Приложение N 7. Акт об установлении факта самовольного переустройства и (или) самовольной перепланировки жилого помещения

Приложение N 7

к порядку

согласования переустройства

и (или) перепланировки жилых помещений,

находящихся на территории

городского округа "Город Калининград"

Форма акта об установлении факта самовольного переустройства и (или) самовольной перепланировки жилого помещения

                                   Акт

  об установлении факта самовольного переустройства и (или) самовольной

                     перепланировки жилого помещения

от "__"_____________200_ года                              г. Калининград

     Настоящий акт составлен______________________________________________

                   (должность, Ф.И.О. полномочного лица, составившего акт)

о том, что при  обследовании  помещения,  расположенного  по  адресу:

г. Калининград, ул.________________, дом N____________, строение /корпус/

N  ________,  кв.  N  _____,  установлен  факт  состоявшихся   работ   по

переустройству и (или) перепланировке указанного жилого помещения.

     Выполнены следующие работы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Примечание: в акте по пунктам дается  краткое  описание  выполненных

работ, отдельно по каждому из совершенных действий  по  переустройству  и

(или) перепланировке помещения.

     Переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение принадлежит

на праве ________________________________________________________________

 (собственности, социального найма, иное - указать соответствующее право)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О.  гражданина,  реквизиты  юридического  лица   -   правообладателя

помещения)

     Предусмотренные   действующим    законодательством    разрешительные

документы на выполненные работы  лицами,  находившимися  в  помещении  во

время его обследования:________________________________ не предоставлены.

       (Ф.И.О. лиц, находящихся в обследованном помещении,

       с указанием оснований их нахождения в помещении -

       наниматель, собственник, иное)

     Акт составлен в присутствии нижеуказанных лиц:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, присутствовавшего при проведении обследования  помещения  и

составлении настоящего акта (наниматель, собственник, иное)

_________________________________________________________________________

                 (подпись, Ф.И.О. лица составившего акт)

     Подписи  лиц,  присутствовавших  при   проведении   обследования   и

составлении акта (подпись, Ф.И.О): 1.__________, 2._________, 3._________

и т.д.