Приложение N 1. Экспертное заключение первичного экспертного контроля сводных счетов и реестров индивидуальных счетов

Приложение N 1

к Положению

                     Экспертное заключение N _______

              Первичного экспертного контроля сводных счетов

                     и реестров индивидуальных счетов

     Счет основной (дополнительный) за ______________ 200___ г.

Вид медико-экономического контроля: ______ (первичный - 1, повторный - 2)

Наименование и код Страховщика, получившего счета от ЛПУ ________________

_________________________________________________________________________

Название и код территории местонахождения Страховщика ___________________

Наименование, местонахождение и код ЛПУ, предъявившего счета ____________

На анализ представлены сводные  счета  и  реестры  счетов  за  медуслуги,

оказанные (незастрахованным, застрахованным) гражданам __________________

Всего представлено счетов на сумму ________________ руб.

Представленные для первичного экономического контроля счета включают:

За стационарную медпомощь: сводных счетов _____ Реестров инд. счетов ____

индивидуальных счетов ___________ на сумму _________________________ руб.

За стационарозамещающую медпомощь: сводных счетов _______________________

Реестров инд. счетов ____ индивидуальных счетов ____ на сумму ______ руб.

За амбулаторно-поликлиническую медпомощь: сводных счетов ________________

Реестров инд. счетов ____ индивидуальных счетов ____ на сумму ______ руб.

За  стоматологические  медуслуги:  сводных  счетов ______________________

Реестров инд. счетов ____ индивидуальных счетов ____ на сумму ______ руб.

1. Согласовано к оплате всего счетов на сумму __________________ руб.

2. Не согласовано к оплате счетов на сумму ___________ руб., в том числе:

2.1. Не подлежит оплате ____ индивидуальных счетов на сумму ________ руб.

Код струк- тур. под- разд.	Код отдел. или про- филя коек (для стац. медпо- мощи)	Период	Ф.И.О. пациента (полностью)	Код причины отказа в оплате	Сумма, подле- жащая отказу в оплате	Код финан- совых санкций	Сумма финан- совых санкций	Приме- чания *
------	------	------	-----------	--------	------	-------	-------	------

2.2. Подлежит проведению экспертизы качества медицинской  помощи  (заявка

прилагается)

     Дата  предъявления  счетов   Страховщику   медицинским   учреждением

"___" _______ 200__ г.

     Дата проверки счетов (реестров) "____" ________ 200__ г.

Специалист эксперт-организатор (Ф.И.О. и подпись) _______________________

Директор СМО (Ф.И.О. и подпись) _________________________________________

Главный врач  ________________________________________________ ознакомлен