Глава 5. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля медицинской помощи в системе ОМС

Глава 5. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля медицинской помощи в системе ОМС

29. Контроль за объемом и качеством медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС проводится экспертами страховых медицинских организаций, и только в отношении граждан, застрахованных данной страховой медицинской организацией.

30. Экспертиза качества медицинской помощи гражданам, не проживающим на территории Калининградской области, осуществляется страховщиками, привлекаемыми ТФОМС.

31. Вневедомственный контроль медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, осуществляется в два этапа и включает в себя:

1) первичный экономический контроль соответствия оказанной медицинской помощи Территориальной программе ОМС и принятому Порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС Калининградской области;

2) медико-экономическую экспертизу.

32. Первичный экономический контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами (экономистами, экспертами-организаторами) Страховщиков.

Первичному экономическому контролю подвергаются все счета сплошным методом с целью:

1) проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим Порядком оплаты медицинских услуг в системе ОМС;

2) идентификации принадлежности застрахованных к данному Страховщику;

3) проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия Территориальной программе ОМС, лицензии, структуре и категории ЛПУ;

4) проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг в соответствии с Генеральным тарифным соглашением и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

5) анализа соблюдения нормативной длительности лечения;

6) анализа экономико-статистической информации, включая соблюдение гарантированных объемов;

7) проверки соответствия счетов данным первичной медицинской документации;

8) определения действительных сроков нахождения в стационаре при многократной госпитализации больного в течение года с наложением сроков лечения по представленным реестрам; при необходимости уточнения информации эксперт-организатор имеет право произвести анализ первичной медицинской документации (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, амбулаторная карта, история болезни и т.д.#;

9) отбора случаев медицинской помощи для проведения медико-экономической экспертизы медицинской помощи.

При выявлении в ходе первичного экономического контроля фактов несоответствия выставленной на оплату медицинской услуги фактическому проведению соответствующего ей набора оказанных лечебно-профилактических мероприятий, эксперт-организатор может в зависимости от характера нарушений принять решение о неоплате данного случая или приостановке оплаты до проведения медико-экономической экспертизы медицинской помощи.

По итогам первичного экономического контроля в случае выявления нарушений оплата счетов может быть частично или полностью отклонена.

33. По результатам первичного экономического контроля счетов составляется экспертное заключение (приложение N 1), которое должно содержать следующие сведения:

1) наименование, код и место расположения ЛПУ;

2) анализируемый период;

3) количество сводных счетов, реестров, предъявленных на оплату;

4) сумму, предъявленную к оплате;

5) количество согласованных к оплате счетов с указанием суммы;

6) количество не согласованных к оплате счетов с указанием суммы, отказанной в оплате;

7) обоснование причин неоплаты конкретных случаев медицинской помощи;

8) перечень случаев медицинской помощи, подлежащих медико-экономической экспертизе медицинской помощи (экспертизе качества медицинской помощи).

Экспертное заключение является основанием для оплаты (или уменьшения суммы оплаты) предъявленной суммы счетов за отчетный период. Копия экспертного заключения передается в ЛПУ.

В течение месяца, с момента получения составления экспертного заключения ЛПУ может исправить выявленные при первичном экономическом контроле технические ошибки в реестрах или изменить первоначальные суммы ошибочно выставленных к оплате счетов. Исправления оформляются отдельными дополнительными реестрами, которые предоставляются в страховую компанию и рассматриваются при проведении экономического контроля за последующий отчетный месяц. В этом случае страховая медицинская компания имеет право на проведение целевого экспертного контроля, в том числе и экспертизы качества оказанной медицинской помощи (в случае увеличения суммы счета).

34. Медико-экономическая экспертиза медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях в соответствии с методическими рекомендациями ФОМС от 12.05.1999 г. "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС субъекта Российской Федерации" внештатными врачами-экспертами - клиницистами, имеющими соответствующую квалификацию по профилю проверяемой медицинской помощи для оценки качества оказанной медицинской помощи.

Прибыв в медицинское учреждение для проведения экспертизы, внештатный врач-эксперт обязан вместе с предписанием на проведение экспертизы предъявить руководству ЛПУ удостоверение врача-эксперта.

На время проведения экспертной проверки руководство ЛПУ обязано предоставить врачу-эксперту рабочее место и всю необходимую документацию, включая индивидуальные счета и оперативные медицинские документы (история болезни, амбулаторная карта и др.). По договоренности с руководителем ЛПУ врач-эксперт может изымать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 10 дней. Изъятие документации оформляется в журнале выдачи архивных документов. В каждый проверенный медицинский документ экспертом вносится отметка о факте и дате проведения проверки. При проведении экспертизы врач-эксперт руководствуется настоящим Положением и действующим законодательством.

35. Внештатные врачи-эксперты:

1) проверяют качество лечения по медицинской документации;

2) осуществляет анализ и контроль за лекарственным обеспечением больных, получивших стационарное лечение;

3) по фактам выявленных нарушений обосновывают применение экономических санкций.

Обязательный объем медицинской помощи, подлежащий экспертному анализу, должен составлять не менее 50 экспертиз на 1000 застрахованных по случаям лечения в стационаре и амбулаторно-поликлинических учреждениях за год. Обязательный контроль включает плановый (ежемесячный) и целевой (выборочный), экспертиза амбулаторно-поликлинической помощи должна составлять не менее 1/3 от общего числа экспертиз.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Калининградской области, Управления Росздравнадзора по Калининградской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области от 30 апреля 2009 г. N 125/П39-94/09/78 в пункт 36 настоящего Положения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

36. В ЛПУ, финансирование которых осуществляется в соответствии с представленными реестрами на оплату медицинских услуг, плановому медико-экономическому экспертному анализу в 100% подлежат случаи:

1) случаи с неблагоприятными исходами заболеваний (летальный исход, ухудшение, осложнения в результате лечения, исходы без перемен);

2) удлинение сроков лечения более 25% от нормативных;

3) непрофильная госпитализация больного;

4) повторная госпитализация больного в течение 3-х месяцев путем переводов в другие отделения или другие ЛПУ;

5) повторная госпитализация больного в течение 3 месяцев с интервалами между госпитализациями, но в отделения аналогичного профиля;

6) случаи хирургического лечения сроком менее 8 дней;

7) случаи превышения лекарственных стандартов в родильных и гинекологических отделениях;

8) случаи лечения больного сроком менее 60% от нормативных, за исключением высокотехнологичных методов лечения (лапароскопические, эндовизионные методы, микрохирургия глаза);

9) повторная госпитализация больных с наложением сроков лечения.

10) законченные случаи лечения (выписки) больных социально значимыми заболеваниями.

37. В стационарных отделениях ЛПУ, финансирование которых осуществляется по подушевому принципу, плановому медико-экономическому экспертному анализу в 100% подлежат случаи:

1) случаи с неблагоприятными исходами заболеваний (летальный исход, ухудшение, осложнения в результате лечения, исходы без перемен);

2) увеличение сроков лечения более 25% от нормативных;

3) повторная госпитализация больного в течение 3-х месяцев путем переводов в другие отделения или другие ЛПУ.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Калининградской области, Управления Росздравнадзора по Калининградской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области от 29 апреля 2008 г. N 125/П39-051/08/78 в пункт 38 настоящего Положения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

38. Целевому (выборочному) экспертному контролю подлежат случаи:

1) многократной госпитализации больного в течение года без наложения сроков лечения;

2) граждан с других территорий Российской Федерации, пролеченных в ЛПУ Калининградской области в рамках Программы ОМС (по запросу территориальных фондов ОМС субъектов Российской Федерации, с неблагоприятным исходом, удлинением или сокращением сроков лечения от нормативных);

3) случаи летальных исходов заболеваний в присутствии бригады скорой медицинской помощи;

4) повторные вызовы бригады скорой медицинской помощи (вызовы к одному и тому же больному в течение 48 часов после первого посещения бригадой, в том числе после отказа в госпитализации в ЛПУ);

5) активное (повторное) посещение бригадой скорой медицинской помощи в течение 48 часов больного, оставленного на дому, вследствие отказа от госпитализации или по другим причинам;

6) все синдромальные диагнозы;

7) многократные вызовы (4 и более раз в месяц) к одному и тому же больному.

39. При отсутствии (или недостаточном количестве) случаев, подлежащих плановому экспертному контролю, может проводиться 100% охват экспертизой историй болезни за месяц (квартал, полугодие и т.д.) по отдельным ЛПУ.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Калининградской области, Управления Росздравнадзора по Калининградской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области от 30 апреля 2009 г. N 125/П39-94/09/78 в пункт 40 настоящего Положения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

40. В амбулаторно-поликлинических учреждениях все экспертизы носят плановый характер, проводятся штатными врачами-экспертами, в необходимых случаях осуществляется целевой контроль с привлечением внештатных врачей-экспертов:

1) случаи оформления талонов с дефектами (отсутствие номера полиса и страховой медицинской компании, цели посещения, диагноза по МКБ-10, дат посещения, отметки о законченном или незаконченном случае и т.д.);

2) дополнительная диспансеризация граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях"#;

3) случаи лечения с назначением лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению категорий лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

4) случаи оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным с повторными госпитализациями в течение 3 месяцев;

5) случаи лечения в дневном стационаре с последующей госпитализацией в круглосуточный стационар;

6) случаи амбулаторно-поликлинического лечения при наличии 4 и более вызовов скорой помощи к больному в течение месяца;

7) запущенные случаи онкопатологии;

8) запущенные случаи заболевания туберкулезом.

41. Медицинское учреждение обязано вести документальную регистрацию своей деятельности с учетом необходимости обеспечения достоверной и полной информации в соответствии с "Требованиями, предъявляемыми к медицинским учреждениям по оформлению медицинской документации" (Приложение N 2).

42. По каждому случаю медико-экономического контроля качества медицинской помощи, проведенного внештатными врачами-экспертами, оформляется соответствующая Экспертная карта (Приложение N 3).

43. По итогам всей проверки составляется Акт экспертного контроля качества медицинской помощи в двух экземплярах (Приложение N 4). Акт визируется главным врачом ЛПУ. Один экземпляр Акта остается в медицинском учреждении, второй - в страховой медицинской организации.

44. Случай, признанный дефектным, должен быть обсужден с представителями проверяемого ЛПУ.

45. Эксперты страховой медицинской организации проводят анализ результатов контроля один раз в 6 месяцев в разрезе каждого ЛПУ, формируют Общее экспертное заключение, которое в обязательном порядке доводится до сведения ЛПУ и ТФОМС. При наличии дефектов качества медицинской помощи сведения предоставляются в Министерство здравоохранения, управление здравоохранения мэрии г. Калининграда, Управление Росздравнадзора по Калининградской области.

46. При выявлении нарушений в ЛПУ по заключению внештатного врача-эксперта страховая медицинская организация вправе:

1) не принять к оплате необоснованно заявленные на оплату счета или частично не оплатить предъявленные счета;

2) применить к ЛПУ экономические санкции (Приложения N 5, 6);

3) довести до органов местного самоуправления и органов управления здравоохранением результаты проверок;

4) представлять интересы застрахованного на всех этапах разрешения спора (конфликта), в том числе при предъявлении иска ЛПУ или врачу;

5) при фактах незаконного взимания денежных средств с застрахованного обязать ЛПУ вернуть пациенту затраченные средства в полном объеме.

47. Страховщики ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляют в ТФОМС сведения о результатах первичного экономического контроля счетов, реестров на оплату медицинской помощи, а также о проведении вневедомственной медико-экономической экспертизы медицинской помощи в соответствии с утвержденной в установленном порядке статистической отчетностью.