Приложение N 2. Требования к медицинским учреждениям по оформлению медицинской документации

Приложение N 2

к Положению

Требования
к медицинским учреждениям по оформлению медицинской документации

1. Настоящие требования разработаны на основании приказов Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 года N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" и N 1282.

2. Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), обязано:

1) вести учет финансовых операций по средствам ОМС в порядке, установленном действующим законодательством, положениями Федерального и территориального фондов ОМС.

2) оформлять первичную медицинскую и учетную статистическую документацию в соответствии с нормативными актами и инструктивными материалами разборчиво, заверяя каждую запись подписью лечащего врача, врача-консультанта и указывая дату осмотра пациента.

3. Карта амбулаторного пациента должна содержать:

1) полностью заполненную паспортную часть (фамилия, имя, отчество полностью; дата, месяц, год рождения, адрес по прописке, серию и номер документа удостоверяющего личность гражданина, идентификационный номер пациента);

2) лист уточненных диагнозов;

3) лист учета профилактических прививок;

4) записи амбулаторных посещений (операций) с указанием анамнеза, жалоб, состояния пациента на момент обращения, данных физикального обследования, назначенного обследования, лечения и с обоснованием диагноза, сроков лечения, госпитализации в стационар круглосуточного или дневного пребывания;

5) результаты лабораторных и инструментальных исследований;

6) лист флюорографических и других целевых осмотров; записи о проведенных консультациях (вкладыши записей узких специалистов);

7) клинический диагноз должен быть полным, согласно действующей классификации болезней; указывается# сопутствующие диагнозы, их форма, стадия и осложнения заболевания (операции), патолого-анатомический диагноз с указанием внешних причин смерти;

8) этапные эпикризы диспансерного наблюдения и план мероприятий;

9) направление на госпитализацию;

10) выписки из истории болезни (ф. N 027/у);

11) данные осмотра и решения МСЭК;

12) данные о выдаче, продлении и закрытии листка временной нетрудоспособности, справки;

13) данные о направлении на санаторно-курортное лечение.

В карте развития ребенка дополнительно дается информация:

1) о дородовом патронаже;

2) о течение# беременности, родов, оценки# состояния новорожденного при рождении; динамика раннего неонатального периода;

3) этапные эпикризы с оценкой физического и нервно-психического развития ребенка.

4. Карта вызова скорой (неотложной) помощи должна содержать:

1) полностью оформленную паспортную часть;

2) время приема вызова;

3) время передачи вызова, разборчиво фамилию врача (фельдшера), принявшего вызов;

4) время выезда и прибытия бригады;

5) жалобы пациента;

6) анамнез заболевания;

7) объективный статус (признаки, значимые для постановки диагноза);

8) время и обстоятельства получения травмы;

9) диагноз, транспортабельность;

10) назначения;

11) сведения о состоянии пациента после оказания помощи.

Все записи врача (фельдшера) должны быть фиксированы по времени.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится согласно источнику

4. История болезни стационарного больного должна содержать:

1) паспортную часть с четким заполнением всех предусмотренных полей;

2) дату, месяц и год рождения;

3) наименование страховой медицинской организации;

4) серия и номер страхового полиса ОМС;

5) серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина;

6) идентификационный номер пациента;

7) на титульном листе указывается наличие аллергологических реакций;

8) подробный статус, жалобы, данных анамнеза, объективного статуса, предварительный диагноз при поступлении, план обследования и лечения;

9) обоснование клинического диагноза (устанавливается в течение 3-х суток с момента поступления.# Формулировка диагноза должна соответствовать действующей международной классификации болезней.

5. План ведения больного;

1) сроки осмотра заведующим подразделением;

2) консультации специалистами по показанием;

3) проведение и решение консилиума;

4) у тяжелых больных в день поступления осмотр, запись в истории болезни, предварительный диагноз, план обследования и лечения проводит заведующий отделением совместно с лечащим врачом;

5) дневники интенсивного наблюдения оформляются не реже 1 раза в 3 часа;

6) динамическое наблюдение - не реже 1 раза в день;

7) плановое наблюдением за больным в зависимости от стабилизации состояния от 1 раза в день до 1 раза в 3 дня, но не реже;

8) этапные эпикризы оформляются не реже 1 раза в 10 дней и должны отражать динамику состояния за период лечения с момента поступления;

9) этапный эпикриз оформляется при передаче (переводе) больного другому специалисту (другое отделение), а также при превышении срока пребывания в стационаре (обоснование) и при выписке больного из стационара с оценкой результата (исхода) и данными рекомендациями.

6. По установленным формам ведутся:

1) температурный лист;

2) лист назначений и расхода лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения;

3) лист с результатами обследований, исследований, проведенных процедур и т.д.

7. Оформляются показания к проведению специальных процедур и делаются отметки:

1) о введении противо-сыворотки и наличие реакции на ее введение;

2) о группе крови и резус-факторе (титульный лист истории болезни);

3) показания к операции и предоперационный эпикриз, согласие со стороны пациента или его родственников (опекуна) на проведение оперативного вмешательства; протокол операции;

4) наркозная карта;

5) реанимационная карта;

6) протокол патологоанатомического исследования, патологоанатомического диагноза;

7) протокол о проведенных трансфузиях крови и ее препаратов;

8) результаты обследования на КЛУ, ВИЧ-инфекцию;

9) сведения о выдаче листка временной нетрудоспособности (справки);

10) расписка об отказе больного, его родственников (опекуна) от назначений, обследований, оперативного вмешательства;

11) сведения о нарушении режима ЛПУ и т.д.