Приложение N 2. Индивидуальный план социального обслуживания клиента

Приложение N 2

К Административному регламенту

государственных услуг по предоставлению

социального обслуживания граждан

пожилого возраста и инвалидам в

областном государственном нестационарном

учреждении социального обслуживания

                           Индивидуальный план 

                    Социального обслуживания клиента

_________________________________________________________________________

         (наименование учреждения социального обслуживания)

                      от "___"___________ 200__ г.

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. клиента)

_________________________________________________________________________

                           (город, район)

_________________________________________________________________________

                               (адрес)

                        1. Автобиографические данные

Дата рождения ___________________________________________________________

Пол______________________________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Профессия (основная) ____________________________________________________

Дата ухода на пенсию_____________________________________________________

Предприятие, с которого ушел на пенсию __________________________________

Общий трудовой стаж______________________________________________________

Место прописки __________________________________________________________

Место факт. проживания __________________________________________________

N телефона (дом.) _______________________________________________________

 Социальный статус     |пенсионер

 гражданина            |инвалид

 (нужное подчеркнуть): |лицо БОМЖ

                       |освободившийся из мест лишения свободы

                       |беженец

                       |вынужденный переселенец

                       |иное (указать)

Категория гражданина	Серия, N документа	Дата выдачи	Кем выдано
инвалид Великой Отечественной войны
участник Великой Отечественной войны
инвалид боевых действий
вдова участника Великой Отечественной войны
ветеран труда
труженик тыла
гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Маяк", сбросов в реку Течу)
реабилитированный
гражданин, признанный пострадавшим от политических репрессий
ветеран становления Калининград.обл.
иное (указать)

          2. Материально-бытовые условия проживания

2.1. Жилищные условия клиента по месту фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(частный дом, отдельная квартира (_____комнатная), комната в коммунальной

квартире, комната в общежитии; форма собственности жилья;качество жилья

(новое/ветхое, отремонтированное/ неотремонтированное, чисто/грязно)

2.2. Материальные условия по месту фактического проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наличие и качество мебели, техники (новое/старое)

2.3. Основные доходы клиента:

Источники дохода	Вид пенсии	Размер, рублей
пенсия	по старости
	по инвалидности
	социальная пенсия
	пенсия участника Великой Отечественной войны
	пенсия инвалида Великой Отечественной войны
	пенсия членов семей погибших военнослужащих
	пенсия за выслугу лет
ЕДВ
социальный пакет
надбавка за уход
алименты
доход от земельного участка, сдачи в аренду жилья, др.
иное (указать)
Размер совокупного дохода, рублей

                         3. Семейное положение

3.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):

- одинокий

- одиноко проживающий

- одинокая супружеская пара

- одиноко проживающая супружеская пара

- проживает в семье близких родственников

- проживает в семье родственников

- иное (указать) ____________________________________________________

3.2. Сведения  о  близких  родственниках,  обязанных  в   соответствии  с

законодательством  осуществлять  помощь  и уход,  проживающих совместно с

клиентом:

Ф.И.О. (полностью)
Степень родства
Дата рождения
Социальная категория
Место работы (учебы)
Размер дохода за месяц (в руб.)
Виды помощи и периодичность
Наличие регистрации в квартире

3.3. Сведения  о   близких  родственниках,  обязанных  в  соответствии  с

законодательством осуществлять помощь и уход, проживающих отдельно:

Ф.И.О. (полностью)
Степень родства
Дата рождения
Социальная категория
Место работы (учебы)
Размер дохода за месяц (в руб.)
Виду помощи и периодичность

 3.4. Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих

помощь (соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры, иное, с

указанием координат, размера и периодичности помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         4. Информация о самостоятельности в повседневной жизни

                                             (нужное отметить знаком "+")

N п/п	Виды активности в повседневной жизни	Нет проблем	Мало выраженные проблемы	Выраженные проблемы	Проведение невозможно
1.	Самообслуживание:
	отправление личного туалета:
	прием ванны, душа, мытье в бане
	умывание
	гигиена полости рта
	интимная гигиена
	причесывание
	бритье
2.	Пользование туалетом:
	унитаз
	судно
3.	Прием пищи:
	пользование столовыми приборами
	кормление
4.	Одевание:
	застегивание/расстеги- вание на одежде пуговиц, "молний", др.
	одевание обуви
5.	Передвижение:
	внутри помещения
	вне помещения
	ходьба по ровной дороге
	спуск, подъем по ступеням
	в общественном транспорте
	в личном транспорте
6.	Перемещение тела:
	кровать/стул
7.	Манипуляции с предметами:
	открывание/закрывание дверного замка
	открывание/закрывание водяного крана
	пользование бытовой техникой
	пользование кухонным инвентарем
8.	Прочая деятельность
	совершение покупок в магазинах
	доставка в дом воды
	доставка в дом топлива
	стирка
	уборка квартиры
	приготовление пищи
9.	Коммуникация:
	речевой контакт
	визуальный контакт
10.	Когнитивные способности
	социальные контакты
	способность решать проблемы
	память

                         5. Дополнительные сведения

5.1. Вредные привычки:

Имеют ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками; частота;

проводимое лечение ______________________________________________________

                         6. Группа инвалидности 

Справка бюро МСЭ

N ________ от _____________ 200__ г.

Группа инвалидности_____________Степень утраты трудоспособности__________

Срок переосвидетельствования_____________________________________________

Заболевание:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      7. Заключение Комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости 

    в социальном обслуживании по итогам проведения оценки нуждаемости

Потребность в обслуживании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Индивидуальный план обслуживания прилагается.

Подписи членов Комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости в социальном

обслуживании:

          Ф.И.О.              Подпись:           Должность:

                         Подпись клиента:

С  актом  оценки   нуждаемости  и   индивидуальным  планом   обслуживания

ознакомлен.  Согласен  на  передачу  и  использование  информации  в моих

интересах. Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ______________________________________ подпись ___________________

                    Индивидуальный план обслуживания

              клиент _____________________________________________

Количество посещений в неделю____________________________________________

Перечень предоставляемых услуг в отделении ______________________________

                                                (указать тип отделения)

Перечень услуг

N п/п	Наименование услуги	Кратность предоставления