Приложение N 1. Подписной лист Выборы депутатов Калининградской областной Думы

Приложение N 1
к Уставному закону
Калининградской области
от 29 сентября 2010 г. N 497

Подписной лист
Выборы депутатов Калининградской областной Думы
"___"______________года

                          (дата выборов)*

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в

депутаты Калининградской областной Думы по одномандатному

избирательному округу N ______________

____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)*

родившегося_________________________________________________________

                    (число, месяц и год рождения)*

____________________________________________________________________

(основное место работы или службы и занимаемая должность (род занятий)*

проживающего в______________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации, район,

____________________________________________________________________

                        город, населенный пункт)*

N п/п	Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Дата внесения подписи избирателя	Подпись избирателя
1	2	3	4	5	6	7

Подписной лист удостоверяю:

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения), серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры, для общежития - номер комнаты) лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения) (заполняется собственноручно)*

Кандидат в депутаты:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)*

Специальный избирательный счет N ______. Тираж______экз.

* В изготавливаемых кандидатом подписных листах подстрочный текст может не воспроизводиться

Примечание.

В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.

Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе (без отрыва от основной деятельности), в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа.

В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 7 статьи 37 настоящего Уставного закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.

Перечисленные в настоящем примечании сведения указываются в верхней части подписного листа после данных об основном месте работы или службы и занимаемой должности (роде занятий) перед данными об избирателях, ставящих свои подписи в поддержку данного кандидата.