Приложение. Перечень оказываемых Исполнителем социальных услуг

Приложение

к Договору на оказание социальных услуг

в областном государственном (муниципальном

или автономном) учреждении социального обслуживания

____________________________                   "__"__________20 года

  (номер и дата договора)

Перечень
оказываемых Исполнителем социальных услуг

              ________________________________________

                          (Ф.И.О. Клиента)

Период оказания социальных услуг

с "___"_____________200__г. по "___"_____________200__г.

таблица 1

N п/п	Наименование услуг	Количество социальных услуг	Стоимость социальных услуг по тарифу, руб.	Размер частичной оплаты социальных услуг, %	Общий размер оплаты, рублей (гр. 3 х гр. 4 х гр. 5)
1	2	3	4	5	6
Итого

Таблица 2

Размер получаемой пенсии или среднедушевого дохода (без учета денежной выплаты за ранее предоставляемые льготы)	Предельный размер частичной оплаты социальных услуг, %	Всего размер оплаты, рублей (гр. 1 - прожиточный минимум, установленный для данной социально-демографической группы х гр. 2)
1	2	3

Итого сумма к оплате*:

Примечание: таблица 2 заполняется только муниципальными учреждениями социального обслуживания населения.

* определяется согласно пункту 5 Положения о порядке и условиях предоставления социальных услуг областными государственными и муниципальными учреждениями социального обслуживания Калининградской области.

   Исполнитель                       Клиент (законный представитель)

________________________________     _______________________________

________________________________             (фамилия, инициалы)

(полное наименование учреждения)

      подпись руководителя                         подпись

________________________________     _______________________________

________________________________

      (фамилия, инициалы)

"___"___________200__г.              "___"___________200__г.