Приложение N 1. Заявление о включении в сводный список претендентов на получение социальной выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения

Приложение N 1

к порядку

предоставления ветеранам, инвалидам, семьям,

имеющим детей-инвалидов, мер социальной поддержки

по обеспечению жильем на территории Калининградской области

за счет средств федерального бюджета

                                           Министру социальной политики и

                                            труда Калининградской области

                                           ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                               Заявление

              о включении в сводный список претендентов

           на получение социальной выплаты на приобретение

                  (строительство) жилого помещения

Прошу включить меня,____________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения__________год, место рождения ___ __________________________

                                                    (страна, республика

_________________________________________________________________________

              (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность ____________ ___ __, серия ____________

                                     (вид документа)

номер _______________, выдан ____________________________________________

                              (наименование органа, выдавшего документ)

"_____"______________г., страховой номер индивидуального лицевого счета в

системе обязательного пенсионного страхования,__________________________,

ИНН__________________,   зарегистрирован(а)   по   месту   жительства  по

       (при наличии)

адресу: _________________________________________________________________

                 (полный адрес регистрации по месту жительства)

в   Сводный  список  претендентов   на  получение социальной  выплаты  на

приобретение    (строительство)   жилого   помещения  (далее - социальной

выплаты)  в соответствии  с постановлением  Правительства Калининградской

области  "О порядке предоставления ветеранам, инвалидам и семьям, имеющим

детей-инвалидов,  мер  социальной  поддержки  по  обеспечению  жильем  на

территории Калининградской области за счет средств федерального бюджета".

     Члены семьи, имеющие право на получение социальной выплаты совместно

со мной  (указываются сведения  о членах семьи, имеющей ребенка-инвалида,

определяемых в соответствии со статьями 31 и 69 Жилищного кодекса РФ):

1. ______________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N __________, выданный

__________________________________________"___"____________г.

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______ N ___________, выданный

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия_____N______, выданный

__________________________________________"___"____________г.

проживает по адресу____________________________________________

родственные отношения__________________________________________

4. ______________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______ N ___________, выданный

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

     Совершеннолетние   члены   семьи  с заявлением согласны (заполняется

членами семьи, имеющей ребенка-инвалида):

1)_______________________________________________________________________

               (Ф.И.О.)         (подпись)

2)_______________________________________________________________________

               (Ф.И.О.)         (подпись)

3)_______________________________________________________________________

               (Ф.И.О.)         (подпись)

4)_______________________________________________________________________

               (Ф.И.О.)         (подпись)

     Я  и  вышеуказанные  совершеннолетние  члены  семьи даем согласие на

получение  специально  уполномоченным органом по учету граждан в качестве

нуждающихся  в  жилых  помещениях,  уполномоченным органом исполнительной

власти  Калининградской  области  в  сфере  социальной  защиты  населения

необходимых  для  проверки  представленных  мною  сведений  и восполнения

отсутствующей  информации,  от   соответствующих  федеральных,  областных

органов  государственной  власти  и   органов  местного   самоуправления,

предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

     С условиями  получения  социальной выплаты ознакомлен (а) и обязуюсь

их выполнять.

_________________________    ________________________   _________________

    (Ф.И.О. заявителя)               (подпись)                 (дата)

     Заполняется   должностным  лицом  Министерства социальной политики и

труда Калининградской области:

     В соответствии с ___________________________________________________

                         (статья, пункт, подпункт Федерального закона

"О ветеранах"  или  Федерального  закона "О социальной защите инвалидов в

Российской Федерации")

заявитель на основании __________________________________________________

                      (наименование, серия, номер, дата выдачи документа,

_________________________________________________________________________

в соответствии с которым гражданин впервые отнесен к данной категории)

выданного _______________________________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего документ)

относится к категории ___________________________________________________

                       (наименование категории граждан, имеющих право

_________________________________________________________________________

                    на получение социальной выплаты)

признан нуждающимся в улучшении жилищных условий и состоит на

учете с "_____"_________________г. в_____________________________________

____________________________________________________________________. <*>

(орган местного самоуправления, в котором заявитель состоит на учете)

Учетное дело N______________________

_________________________

     <*> Если   заявитель  относится к нескольким категориям, указываются

все категории.