Приложение N 4. Заявка на оформление ордера на раскопки

Приложение N 4

к Административному регламенту

                         В МУ "Административно-техническая инспекция

                                                города Калининграда"

                                                  ул. Леонова, 81-85

                                              т/ф 95-24-93; 95-04-19

Заявка
на оформление ордера на раскопки

____________________________________________________________________

Заказчик объекта

телефон/факс                 ООО "Мегастрой"

____________________________________________________________________

Организация, производящая

работу, телефон/факс         ООО "Гидротехник", т. 93-11-70

____________________________________________________________________

Адрес работ, вид работ,

схема места работ (на-       г. Калининград, ул. Ломоносова, 100

нести на обороте заявки)     Прокладка канализационного коллектора

____________________________________________________________________

Вскрытие - покрытие дорог и тротуаров: асфальтобетон, булыжник,

           плитка, грунт, зеленая зона (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

Запрашиваемые сроки

работ             с "___"___________20__г. по "___"___________20__г.

____________________________________________________________________

Восстановление

благоустройства   с "___"___________20__г. по "___"___________20__г.

____________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., N телефона

производителя работ

____________________________________________________________________

Рабочая документация согласована:

____________________________________________________________________

  (заявитель переносит даты согласования с проектной документации)

____________________________________________________________________

Администрация района____________________01.11.09 г._________________

Комитет архитектуры и строительства_____01.11.09 г._________________

Главное управление МЧС России

по Калининградской области______________01.11.09 г._________________

ОГИБДД УВД по г. Калининграду___________01.11.09 г._________________

Подтверждаю достоверность сведений содержащихся в представленных

документах. Прошу предоставить мне информацию о закрытии ордера на

раскопки:

__________________(лично),

______v___________(направить на указанный электронный адрес e-mail).

Я, заявитель, подтверждаю, что я уполномачиваю МУ "АТИ города Калининграда" предоставлять информацию о состоянии погашения (сдачи) ордера на раскопки посредством электронной почты, а также принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих# от МУ "АТИ города Калининграда". Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении Информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения, содержащего такую Информацию, с указанием электронною адреса, даты и времени отправки сообщения. Обязуюсь, в течение 10 рабочих дней с даты изменения своего электронного адреса уведомить МУ "АТИ города Калининграда"

        МП.                                          М.П.

     Заказчик                                 Руководитель работ