Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Дополнительное образование детей в сфере культуры

и искусства" подведомственными управлению культуры

администрации городского округа "Город Калининград"

учреждениями: детскими музыкальными школами,

художественной школой, школами искусств

                                        Директору МОУ ДОД (ДМШ, ДШИ, ДХШ)

                               от _______________________________________

                                Заявление

     Прошу  принять  в  число   учащихся   школы   по   классу   ________

_______________________________________________________ моего сына (дочь)

Фамилия (ребенка) _______________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________________

Год, месяц и число рождения _____________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Какой имеете музыкальный инструмент дома ________________________________

В какой МОУ СОШ, лицее, гимназии обучается  или д/с _____________________

Класс ___________________________________________________________________

                           Сведения о родителях

Отец: Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

                             ____________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

Телефон домашний______________служебный _________________________________

Мобильный _______________________________________________________________

Мать: Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

                             ____________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

Телефон домашний______________служебный _________________________________

Мобильный _______________________________________________________________

Подпись ____________________                     ________________________

                                                   (расшифровка подписи)

                    Результаты вступительных испытаний

Дата	Виды приемных испытаний

Заключение приемной комиссии_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель приемной комиссии __________________________________________

Члены комиссии:                __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________