Приложение. Перечень оказываемых исполнителем социальных услуг

Приложение

к Договору на оказание социальных услуг

в областном государственном (муниципальном или

автономном) учреждении социального обслуживания

_____________________________________	"__"_________________20___года
(номер и дата договора)

Перечень
оказываемых исполнителем социальных услуг

___________________________________________

(Ф.И.О. Клиента)

Период оказания социальных услуг

с"__"_________200__г. по "__"____________200__г.

таблица 1

N и/и	Наименование услуг	Количество социальных услуг	Стоимость социальных услуг по тарифу, руб.	Размер частичной оплаты социальных услуг, %	Общий размер оплаты, рублей (гр.3 х гр.4 х гр.5)
1	2	3	4	5	6
Итого

Таблица 2

Размер получаемой пенсии или среднедушевого дохода (без учета денежной выплаты за ранее предоставляемые льготы)	Предельный размер частичной оплаты социальных услуг, %	Всего размер оплаты, рублей (гр.1 - прожиточный минимум, установленный для данной социально-демографической группы х гр.2)
1	2	3

Итого сумма к оплате*:

Примечание: таблица 2 заполняется только муниципальными учреждениями социального обслуживания населения.

* определяется согласно пункту 5 Положения о порядке и условиях предоставления социальных услуг областными государственными и муниципальными учреждениями социального обслуживания Калининградской области.

Исполнитель	Клиент (законный представитель)
____________________________________________	________________________________
___________________________________________	_____________________________________________
(полное наименование учреждения)	(фамилия, инициалы)
____________ ______________________________	_____________________________________________
подпись руководителя (фамилия, инициалы)	подпись
"__"______________________200__г.	"__"_______________________20__г.