Приложение N 3. Акт выполненных работ по предоставлению услуги "Срочное социальное обслуживание семей с детьми, женщин, несовершеннолетних, находящихся в трудной жизненной ситуации"

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"срочное социальное обслуживание

семей с детьми, женщин, несовершеннолетних,

находящихся в трудной жизненной ситуации"

Образец

Утверждаю

Директор Учреждения

_________...............

"____"__________200_ г.

Акт
выполненных работ по предоставлению услуги "срочное социальное обслуживание семей с детьми, женщин, несовершеннолетних, находящихся в трудной жизненной ситуации"

Ф.И.О. __________________________

Должность специалиста: ______________________

За период с __________. до ____________

Общее количество обслуженных клиентов: ________________

Общее количество обслуженных семей: ___________________

Общее количество предоставленных услуг: одна

N п/п	Ф.И.О. клиента	Цель (проблема)	Предпринятые действия (мероприятия)	Результат
1.	Иванов Иван Иванович принят 05.09.07.	Первичное обследование психологического состояния ребенка.	С 05.09.07 по 21.09.07 проведена психодиагностика с использованием следующих методик: - ОРО А.Я. Варга, - тест тревожности Р. Тэмма, М. Дорки, В. Амена; - проективная методика "Рисунок семьи"; "Карта социальных связей"; - тест С. Розенцвейга; - тест "Самооценка"; - тест Амтхауэра; - опросник Шмишека.	На 22.09.07 Выявлено: 1. Стиль воспитания - принятие, кооперация, авторизм, симбиоз; 2. Средняя тревожность; 3. Семейное неблагополучие - 4 балла; 4. Социальная адаптация ниже нормы - 50%; -адекватная самооценка; - высокий уровень развития; - тип акцентуации - эмотивность.

Клиент

Специалист