Приложение 2. Акт социально-бытового обследования

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги по зачислению

на стационарное социальное обслуживание граждан

пожилого возраста и инвалидов в областное

государственное учреждение социального

обслуживания населения

                                  Акт

                    социально-бытового обследования

_________________________________________________________________________

       (наименование учреждения стационарного социального обслуживания)

                      от "___"___________ 200__ г.

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                          (город, район)

_________________________________________________________________________

                             (адрес)

                        1. Автобиографические данные

Дата рождения ___________________________________________________________

Пол______________________________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Профессия (основная) ____________________________________________________

Дата ухода на пенсию_____________________________________________________

Предприятие, с которого ушел на пенсию __________________________________

Общий трудовой стаж______________________________________________________

Место прописки __________________________________________________________

Место факт. проживания __________________________________________________

N телефона (дом., родственников) ________________________________________

 Социальный статус     |пенсионер

 гражданина            |инвалид

 (нужное подчеркнуть): |лицо БОМЖ

                       |освободившийся из мест лишения свободы

                       |беженец

                       |вынужденный переселенец

                       |иное (указать)

Категория гражданина	Серия, N документа	Дата выдачи	Кем выдано
инвалид Великой Отечественной войны
участник Великой Отечественной войны
инвалид боевых действий
вдова участника Великой Отечественной войны
ветеран труда
труженик тыла
гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Маяк", сбросов в реку Течу)
реабилитированный
гражданин, признанный пострадавшим от политических репрессий
ветеран становления Калининград.обл.
иное (указать)

          2. Материально-бытовые условия проживания

2.1. Жилищные условия клиента по месту фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(частный  дом,  отдельная  квартира  (комнатная),  комната в коммунальной

квартире, комната в общежитии; форма собственности жилья; качество  жилья

(новое/ветхое, отремонтированное/неотремонтированное, чисто/грязно)

2.2. Материальные условия по месту фактического проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наличие и качество мебели, техники (новое/старое)

2.3. Основные доходы клиента:

Источники дохода	Вид пенсии	Размер, рублей
пенсия	по старости
	по инвалидности
	социальная пенсия
	пенсия участника Великой Отечественной войны
	пенсия инвалида Великой Отечественной войны
	пенсия членов семей погибших военнослужащих
	пенсия за выслугу лет
ЕДВ
социальный пакет
надбавка за уход
алименты
доход от земельного участка, сдачи в аренду жилья, др.
иное (указать)
Размер совокупного дохода, рублей

                         3. Семейное положение

3.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):

- одинокий

- одиноко проживающий

- одинокая супружеская пара

- одиноко проживающая супружеская пара

- проживает в семье близких родственников

- проживает в семье родственников

- иное (указать) ____________________________________________________

3.2. Сведения  о  близких  родственниках,  обязанных  в   соответствии  с

законодательством  осуществлять  помощь  и уход,  проживающих совместно с

клиентом:

Ф.И.О.(полностью)
Степень родства
Дата рождения
Социальная категория
Место работы (учебы)
Размер дохода за месяц (в руб.)
Виды помощи и периодичность
Наличие регистрации в квартире

3.3. Сведения  о  физических  и   юридических лицах,  оказывающих  помощь

(соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры, иное)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         4. Дополнительные сведения

4.1. Вредные привычки:

Имеют ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками; частота;

проводимое лечение ______________________________________________________

                         5. Группа инвалидности 

Справка бюро МСЭ

N ________ от _____________ 200__ г.

Группа инвалидности_____________Степень утраты трудоспособности__________

Срок переосвидетельствования_____________________________________________

Заболевание:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      6. Заключение Комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости 

                в стационарном социальном обслуживании

Потребность в обслуживании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи   членов  Комиссии  по  оценке   индивидуальной   нуждаемости   в

стационарном обслуживании:

          Ф.И.О.              Подпись:           Должность:

С актом социально-бытового обследования ознакомлен. Согласен на передачу

и  использование   информации    в   моих    интересах.    Достоверность

представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ______________________________________ подпись ___________________

"_____" _____________200___г.