Приложение N 3. Индивидуальный план социального обслуживания клиента

Приложение N 3

к административному регламенту предоставления

государственных услуг социального и

социально-медицинского обслуживания на дому

граждан пожилого возраста и инвалидов в

учреждении социального обслуживания населения

Индивидуальный план социального обслуживания клиента

____________________________________________________________________

         (наименование учреждения социального обслуживания)

от "___"__________20__г.

____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. клиента)

____________________________________________________________________

                           (город, район)

____________________________________________________________________

                              (адрес)

1. Автобиографические данные

Дата рождения ______________________________________________________

Паспортные данные __________________________________________________

Образование ________________________________________________________

Профессия (основная) _______________________________________________

Дата ухода на пенсию________________________________________________

Предприятие, с которого ушел на пенсию _____________________________

Общий трудовой стаж_________________________________________________

Место прописки _____________________________________________________

Место факт. проживания _____________________________________________

N телефона (дом.) __________________________________________________

Социальный статус          I пенсионер

гражданина                 I инвалид

(нужное подчеркнуть):      I лицо БОМЖ

                           I освободившийся из мест лишения свободы

                           I беженец

                           I вынужденный переселенец

                           I иное (указать)

Категория гражданина	Серия, N документа	Дата выдачи	Кем выдано
инвалид Великой Отечественной войны
участник Великой Отечественной войны
инвалид боевых действий
вдова участника ВОв
ветеран труда
труженик тыла
гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС ("Маяк", сбросов в реку Теча)
реабилитированный
гражданин, признанный пострадавшим от политических репрессий
ветеран становления Калининград. обл.
иное (указать)

2. Материально-бытовые условия проживания

2.1. Жилищные условия клиента по месту фактического проживания:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(частный дом, отдельная квартира (_____________комнатная), комната в

коммунальной квартире, комната в общежитии; форма собственности

жилья; качество жилья (новое/ветхое отремонтированное/

неотремонтированное, чисто/грязно)

2.2. Материальные условия по месту фактического проживания

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наличие и качество мебели, техники (новое/старое)

2.3. Основные доходы клиента:

Источники дохода	Вид пенсии	Размер, рублей
пенсия	по старости
	по инвалидности
	социальная пенсия
	пенсия участника Великой Отечественной войны
	пенсия инвалида Великой Отечественной войны
	пенсия членов семей погибших военнослужащих
	пенсия за выслугу лет
ЕДВ
социальный пакет
надбавка за уход
алименты
доход от земельного участка, сдачи в аренду жилья, др.
иное (указать)
Размер совокупного дохода, рублей

3. Семейное положение

3.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):

- одинокий

- одиноко проживающий

- одинокая супружеская пара

- одиноко проживающая супружеская пара

- проживает в семье близких родственников

- проживает в семье родственников

- иное (указать) ___________________________________________________

3.2. Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с

законодательством осуществлять помощь и уход, проживающих совместно

с клиентом:

Ф.И.О.(полностью)
Степень родства
Дата рождения
Социальная категория
Место работы (учебы)
Размер дохода за месяц (в руб.)
Виды помощи и периодичность
Наличие регистрации в квартире

3.3. Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с

законодательством осуществлять помощь и уход, проживающих отдельно:

Ф.И.О.(полностью)
Степень родства
Дата рождения
Социальная категория
Место работы (учебы)
Размер дохода за месяц (в руб.)
Виду помощи и периодичность

3.4. Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих

помощь (соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры, иное,

с указанием координат, размера и периодичности помощи)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Информация о самостоятельности в повседневной жизни

(нужное отметить знаком "+")

N п/п	Виды активности в повседневной жизни	Нет проблем	Мало выраженные проблемы	Выраженные проблемы	Проведение невозможно
1.	Самообслуживание:
	отправление личного туалета:
	прием ванны, душа, мытье в бане
	умывание
	гигиена полости рта
	интимная гигиена
	причесывание
	бритье
2.	Пользование туалетом:
	унитаз
	судно
3.	Прием пищи:
	пользование столовыми приборами
	кормление
4.	Одевание:
	застегивание/расстегивание на одежде пуговиц, "молний", др.
	одевание обуви
5.	Передвижение:
	внутри помещения
	вне помещения
	ходьба по ровной дороге
	спуск, подъем по ступеням
	в общественном транспорте
	в личном транспорте
6.	Перемещение тела:
	кровать/стул
7.	Манипуляции с предметами:
	открывание/закрывание дверного замка
	открывание/закрывание водяного крана
	пользование бытовой техникой
	пользование кухонным инвентарем
8.	Прочая деятельность
	совершение покупок в магазинах
	доставка в дом воды
	доставка в дом топлива
	стирка
	уборка квартиры
	приготовление пищи
9.	Коммуникация:
	речевой контакт
	визуальный контакт
10.	Когнитивные способности
	социальные контакты
	способность решать проблемы
	память

5. Дополнительные сведения

5.1. Вредные привычки:

Имеют ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками; частота;

проводимое лечение _________________________________________________

6. Группа инвалидности

Справка бюро МСЭ

N _________ от ______________ 200__ г.

Группа инвалидности___________Степень утраты трудоспособности_______

Срок переосвидетельствования________________________________________

Заболевание:________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Заключение Комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости
в социальном обслуживании по итогам проведения оценки нуждаемости

Потребность в обслуживании:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Индивидуальный план обслуживания прилагается.

Подписи членов Комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости в

социальном обслуживании:

             Ф.И.О.             Подпись:           Должность:

                            Подпись клиента:

С актом оценки нуждаемости и индивидуальным планом обслуживания

ознакомлен. Согласен на передачу и использование информации в моих

интересах. Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. _______________________________ подпись _____________________

Индивидуальный план обслуживания

клиент______________________________________________

Количество посещений в неделю_______________________________________

Перечень предоставляемых услуг в отделении__________________________

(указать тип отделения)

Перечень услуг

N п/п	Наименование услуги	Кратность предоставления