Приложение. Форма ежеквартального отчета по контингенту обслуживаемых

Приложение

к приложению N 3

"Порядок финансирования

услуг стационарного

социального обслуживания

                               Форма

         ежеквартального отчета по контингенту обслуживаемых

          ________________________________________________

                    (наименование учреждения)

               По состоянию на __________________

Наименование услуги	Численность обслуживаемых, человек			Норматив бюджетного финансирования на 1 обслуживаемого, руб.	Корректирующий коэффициент	Стимулирующий коэффициент на социально-медицинскую реабилитацию	Стимулирующий коэффициент на социально-трудовую реабилитацию	Объем финансового обеспечения по нормативам, руб. ((гр.2 - гр.3 - гр.4) *гр.5* гр.6 + гр.З *rp.5* гр.6* гр.7* гр.8 + гр.4 *гр.5* гр.6* гр.8))	Сумма перечисленных, исходя из данных бухгалтерской отчетности, средств обслуживаемых на оплату за государственную услугу, руб.	Объем финансового обеспечения (лимиты), руб.	Отклонение объема финансового обеспечения по нормативам от утвержденных лимитов, (гр.9 - гр.10 - гр.11) руб.
	Всего	В том числе, прошедших социально-медицинскую реабилитацию	В том числе, прошедших социально-трудовую реабилитацию
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Директор (Ф.И.О., подпись)

Ответственный за составление отчета (Ф.И.О., подпись, телефон)