Приложение N 1. Подписной лист (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей участников местного референдума)

Приложение N 1

к Закону

Калининградской области

от 7 июля 2005 г. N 626

Подписной лист
(наименование муниципального образования, где проводится сбор
подписей участников местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения  местного  референдума  с  вопросом  (вопросами)

"__________________" и зарегистрированную _______________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего регистрационное  свидетельство).

     Регистрационное свидетельство N _____, выданное "___"_________ года.

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

     Подписной лист удостоверяю:  _______________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием  наименования  или

кода выдавшего его  органа,  адрес  места  жительства  лица,  собиравшего

подписи, его подпись и дата ее внесения).

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной группы

по проведению местного референдума, собственноручная подпись  и  дата  ее

внесения).