Приложение N 1. Наградной лист

Приложение N 1

к Порядку представления

к званию "Почётный гражданин

Калининградской области",

ордену и медали "За заслуги перед

Калининградской областью"

Форма N 1

Наградной лист

                                  Калининградская область,

                                  __________________________________

                                  орден "За заслуги перед

                                  __________________________________

                                  (муниципальное образование, район)

                                  Калининградской областью"

                                  __________________________________

                                         (наименование награды)

1. Фамилия__________________________________________________________

имя, отчество_______________________________________________________

2. Должность, место работы__________________________________________

                (точное наименование организации с указанием

____________________________________________________________________

                 организационно-правовой формы и должности)

____________________________________________________________________

3. Пол_____________4. Дата рождения_________________________________

                                          (число, месяц, год)

____________________________________________________________________

5 Место рождения____________________________________________________

     (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

____________________________________________________________________

6. Образование

____________________________________________________________________

      (специальность по образованию, наименование учебного

____________________________________________________________________

                    заведения, год окончания)

____________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание____________________________________

____________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а), дата награждения_

____________________________________________________________________

9. Какими ведомственными наградами награжден(а), дата награждения___

____________________________________________________________________

10. Какими наградами Калининградской области награждён(а),

дата награждения____________________________________________________

____________________________________________________________________

11. Домашний адрес__________________________________________________

____________________________________________________________________

12. Общий стаж работы_______Стаж работы в отрасли___________________

Стаж работы в должности_____________________________________________

                               (для руководящих работников)

13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода

Сведения в пп. 1-12 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

14. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению. (при представлении к очередной государственной награде

указываются заслуги с момента предыдущего награждения)

Кандидатура____________________________________________к награждению

                (фамилия, инициалы награждаемого)

_______________________________________рекомендована общим собранием

 (наименование государственной награды)

коллектива организации, её совета или собранием участников__________

                      (наименование организации)

протокол N _______от "___"_______________20  г.

____________________________________________________________________

                 (дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации         Председательствующий на общем

                                 собрании коллектива организации, её

                                 совета или собрании участников

________________________         ___________________________________

   (фамилия, инициалы)                    (фамилия, инициалы)

________________________         ___________________________________

        (подпись)                               (подпись)

М.П.

"___"_______________20  г.

Согласовано:

Глава муниципального образования

________________________________

________________________________        ____________________________

      (фамилия, инициалы)                          (подпись)

                                        М.П.

                                        "___"_______________20  г.

Руководитель органа исполнительной

власти в установленной сфере

деятельности______________________

__________________________________      ____________________________

       (фамилия, инициалы)                        (подпись)

                                        М.П.

                                        "___"_______________20  г.

Заключение комиссии по наградной политике Калининградской области:

____________________________________________________________________

протокол от "___"__________________N_____________________

Ответственный секретарь комиссии

по наградной политике

Калининградской области_________

_________________________________      _____________________________

       (фамилия, инициалы)                         (подпись)

                                       М.П.

                                       "___"_______________20   г.