Приложение N 3. Отчет о поступлениях и расходовании средств, направленных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи учреждением (организацией)здравоохранения

Приложение N 3

к порядку и условиям

осуществления в Калининградской области

денежных выплат стимулирующего характера

врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам

участковым, врачам общей практики

(семейным врачам), медицинским сестрам

участковым врачей-терапевтов участковых,

врачей-педиатров участковых и медицинским

сестрам врачей общей практики (семейных врачей)

за оказание дополнительной медицинской помощи

                                  Отчет

     о поступлениях и расходовании средств, направленных на финансовое

      обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной

      медицинской помощи учреждением (организацией)здравоохранения

                                                                коды

                                                            /-----------\

на О1 ___________ 200 __ года                               |           |

Наименование _______________________________                |-----------|

   (учреждения, организации здравоохранения)   Форма по КФД |  0532102  |

                                                       Дата |-----------|

Наименвание# органа, в ведении которого                     |           |

находится учреждение (организация)                          |-----------|

__________________________                     по ОКПО      |           |

Периодичность: месячная                                     |-----------|

Единица измерения: руб                                      |           |

(с точностью до второго десятичного знака)                  |-----------|

                                                            |           |

                                                            |-----------|

                                               по ОКЕИ      |    383    |

                                                            \-----------/

Остаток средств на начало         Остаток средств на начало

отчетного периода ______________  отчетного года ______________

Наименование показателя	Код строки	сумма
		за отчетный период	нарастающим итогом с начала года
1	2	3	4
Перечислено территориальным фондом ОМС учреждению (организации) здравоохранения, всего	020
Израсходовано учреждениями здравоохранения, всего	030
Возвращено неиспользованных средств (средств, списанных территориальным фондом ОМС в бесспорном порядке)	040
Поступило восстановленных средств за предшествующие годы в учреждение (организацию) здравоохранения	050
Перечислено восстановленных средств за предшествующие годы учреждением (организацией)здравоохранения	060

Остаток средств на конец                 Остаток средств на конец

отчетного периода______                  отчетного года_________

Руководитель ___________               __________________________________

              (подпись)                       (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ___________          __________________________________

                  (подпись)                   (расшифровка подписи)

Исполнитель ______________ __________  __________________________________

             (должность)   (подпись)        (расшифровка подписи)

________________

   (телефон)

"_____"_______ 200 ____ г.