Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении социальной услуги "Социальное обслуживание в стационарной форме граждан пожилого возраста и инвалидов в возрасте 18 лет и старше с частичной утратой способности осуществлять самообслуживание"

Приложение N 2
к Порядку предоставления
социальной услуги
"Социальное обслуживание
в стационарной форме граждан
пожилого возраста и инвалидов
в возрасте 18 лет и старше
с частичной утратой способности
осуществлять самообслуживание"

Форма
заявления о предоставлении социальной услуги "Социальное обслуживание в стационарной форме граждан пожилого возраста и инвалидов в возрасте 18 лет и старше с частичной утратой способности осуществлять самообслуживание"

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                        (наименование поставщика социальных услуг),

                       _____________________________________________

                           в который предоставляется заявление)

                       от __________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  гражданина, представителя)

                       _________________________, __________________

                       (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                       ____________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего

                                         личность)

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                         (гражданство, сведения о месте проживания

                                        (пребывания)

                       _____________________________________________

                           на территории Российской Федерации

                       _____________________________________________

                         (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                       _____________________________________________

                            реквизиты документа, подтверждающего

                                           полномочия

                       _____________________________________________

                           представителя, реквизиты документа,

                                      подтверждающего

                       _____________________________________________

                            личность представителя, адрес места

                                         жительства

заявление

Прошу предоставить _________________________________________________

социальную  услугу  "Социальное  обслуживание  в  стационарной форме

граждан  пожилого  возраста и инвалидов в возрасте 18 лет и старше с

частичной  утратой  способности  осуществлять  самообслуживание"  в

соответствии  с индивидуальной программой от "___" __________ 20____

года N ____________.

На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных"  для  включения  в  реестр  получателей   социальных   услуг

согласен.

Прилагаю следующие документы:

________________________                ____________________________

        (подпись)                                   (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20____ г. дата заполнения заявления