Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Порядку предоставления
социальной услуги
"Социальное обслуживание
в стационарной форме граждан
пожилого возраста и инвалидов
в возрасте 18 лет и старше
с полной утратой способности
осуществлять самообслуживание"
Форма
заявления о предоставлении социальной услуги "Социальное обслуживание в стационарной форме граждан пожилого возраста и инвалидов в возрасте 18 лет и старше с полной утратой способности осуществлять самообслуживание"
_____________________________________________
_____________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг),
_____________________________________________
в который предоставляется заявление)
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина, представителя)
_________________________, __________________
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
____________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего
личность)
_____________________________________________
_____________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания
(пребывания)
_____________________________________________
на территории Российской Федерации
_____________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
_____________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия
_____________________________________________
представителя, реквизиты документа,
подтверждающего
_______________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.