Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальной услуги
"Социальное обслуживание в стационарной форме
граждан пожилого возраста и инвалидов
в возрасте 18 лет и старше из числа лиц
без определенного места жительства и занятий,
лиц, освободившихся из мест лишения свободы,
с полной утратой способности
осуществлять самообслуживание"

Форма
заявления о предоставлении социальной услуги "Социальное обслуживание в стационарной форме граждан пожилого возраста и инвалидов в возрасте 18 лет и старше с частичной утратой способности осуществлять самообслуживание"

                      _____________________________________________

                      _____________________________________________

                      (наименование поставщика социальных услуг),

                      _____________________________________________

                           в который предоставляется заявление)

                      от __________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              гражданина, представителя)

                      _________________________, __________________

                      (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                      ____________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего

                                         личность)

                      _____________________________________________

                      _____________________________________________

                       (гражданство, сведения о месте проживания

                                     (пребывания)

                      _____________________________________________

                           на территории Российской Федерации

                      _____________________________________________

                        (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                      _____________________________________________

                           реквизиты документа подтверждающего

                                       полномочия

                      _____________________________________________

                           представителя, реквизиты документа,

                                    подтверждающего

                      _____________________________________________

                          личность представителя, адрес места

                                      жительства

заявление

Прошу предоставить _________________________________________________

социальную  услугу  "Социальное  обслуживание  в  стационарной форме

граждан  пожилого  возраста и инвалидов в возрасте 18 лет и старше с

полной  утратой   способности  осуществлять  самообслуживание" в

соответствии  с индивидуальной программой от "___"___________ 20____

года N ____________.

На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных"  для  включения  в  реестр  получателей   социальных   услуг

согласен.

Прилагаю следующие документы:

________________________                ____________________________

(подпись)                                   (Ф.И.О.)

"___"____________ 20____ г.

дата заполнения заявления