Приложение 5. Подписной лист выборы главы

Информация об изменениях:

Законом Калининградской области от 28 декабря 2011 г. N 79 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5

к Закону

Калининградской области

от 18 марта 2008 г. N 231

                            Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

28 декабря 2011 г.

Выборы членов _______________________________________________________________________________________

                  (наименование выборного органа местного самоуправления в соответствии с уставом

                                          муниципального образования) 1

"___________________"             ______________________________________________________________ года

                                                  (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем__________________________________________________________________

                                    (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с

                                           указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в члены выборного органа

местного самоуправления по_______________________ гражданина _______________________________________,

                          (наименование или номер            (гражданство)   (фамилия, имя, отчество)

                           избирательного округа)

родившегося______________,работающего ______________________________________________________________,

           (дата рождения)                  (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего _______________________________________________________________________________________.

             (наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю:__________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

                          или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,