Приложение N 5. Перечетная ведомость зеленых насаждений

Приложение N 5

к Положению

о порядке выдачи порубочного билета на вырубку (снос) зеленых

насаждений и/или разрешения на пересадку зеленых насаждений

на территории МО "Гусевский муниципальный район"

Утверждаю

Председатель комиссии

администрации МО "Гусевский муниципальный район"

м.п.: должность _____________ ф.и.о.

дата

                     Перечетная ведомость зеленых насаждений

На земельном участке, расположенном:_____________________________________

Наименование застройщика, собственника, арендатора, пользователя ________

N п/ п	Номер на подере- вной съемке	Порода, вид зеленых насажде- ний	Диаметр ствола (для деревьев - на высоте 1,3 м), см	Возраст кустар- ников, живых изгоро- дей, цветни- ков лет	Площадь газонов м2	Характе- ристика состояния зеленых насажде- ний	Заключе- ние (вырубить, переса- дить, сохранить)	Приме- чание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Исполнитель __________________________________________________

                        (должность, ф.и.о. дата)

М.П.        Комиссия: ________________________________________

                         (должность, подпись, ф.и.о., дата)

                      ________________________________________

                         (должность, подпись, ф.и.о., дата)