Приложение N 4. Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда ОМС Калининградской области учреждению здравоохранения

Приложение N 4

к Порядку

                              Бюджетная заявка

  на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи

     из бюджета территориального фонда ОМС Калининградской области

                       учреждению здравоохранения

                      на__________месяц 200   года

_________________________________________________________________________

                  (наименование учреждения здравоохранения)

Наименование показателей	Возвращено на дату подачи заявки субвенций, неиспользованных в предыдущем месяце (тыс. рублей)	Количество заключенных договоров	Размер денежной выплаты (тыс. руб.)	Начислено для оплаты дней очередного отпуска переходящих наследующие месяцы* (тыс. руб.)	Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков (тыс. руб.) (гр. З х гр. 4 + гр. 5)	Налоговые начисления и страховые взносы ***	Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр. 6 + гр. 7)
1	2	3	4	5	6	7	3
Врачи-терапевты участковые	X		10,0
Врачи-педиатры участковые	X		10.0
Врачи общей практики (семейные врачи)	X		10.0
Всего врачей	X		10.0
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых	X		5.0
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых	X		5,0
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)	X		5,0
Всего медицинских сестер	X		5.0
Итого			X

Руководитель учреждения                  (подпись)

Главный бухгалтер                        (подпись)

МП.

* - гр. 5 заполняется исходя  из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого

отпускав   части,   начисленной   на  оплату  дней   очередного  отпуска,

переходящих на следующие отчетные периоды (месяцы).

*** - единый   социальный   налог,   страховые   взносы   на обязательное

пенсионное   страхование   (   )   и  страховые  взносы по  обязательному

социальному  страхованию  от   несчастных  случаев   на   производстве  и

профессиональных заболеваний (___).