Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по организации отдыха и оздоровления детей
в каникулярное время в оздоровительных лагерях
с дневным пребыванием

                     Директору __________________________________________

                          (наименование образовательного учреждения)

                     ____________________________________________________

                                 (Фамилия, имя, отчество)

                     ____________________________________________________

                     (Ф.И.О. родителя, законного представителя полностью)

                     проживающего по адресу: ____________________________

                     ____________________________________________________

                                 (указывается полный адрес)

                     Тел. _______________________________________________

                               (домашний, рабочий, мобильный)

                                  Заявление

     Прошу включить моего ребенка _______________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. полностью, дата и год рождения),

учащегося _______________ класса МОУ ____________________________________

                              (наименование образовательного учреждения)

в список детей на посещение лагеря с дневным пребыванием в ______________

                                              (указать месяц) 200__ года.

Дата                                   Подпись

__________________                     _________________