Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Выдача заданий на проведение работ
по сохранению объектов культурного
наследия местного (муниципального) значения"

                                           Начальнику управления культуры

                                          администрации городского округа

                                                      "Город Калининград"

                                                              Сикоза С.Ф.

                                          от ____________________________

                                  Заявление

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица с указанием его организационно-

       правовой формы или фамилия, имя и отчество физического лица)

является заказчиком работ _______________________________________________

                                   (указать наименование работ)

просит  выдать  задание  на  проведение  работ  по   сохранению   объекта

культурного наследия: ___________________________________________________

                        (указать наименование и местонахождение объекта

_________________________________________________________________________

                             культурного наследия)

Фактический адрес заказчика работ:

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес  заказчика  работ  (если  он  отличается  от  фактического

адреса) _________________________________________________________________

Контактная информация  (для  уведомления  о  согласовании  (об  отказе  в

согласовании) задания и почтовой отправки)

Адрес: __________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Согласен  с  отправкой  согласованного  задания  (отказа  в  согласовании

задания) по почте

_________________________________________________________________________

        подпись                          расшифровка

К заявлению прилагаются:  (указать  прилагаемые  документы  и  количество

экземпляров)

"____"____________200__ г.

           М.П.