Приложение N 4. Заявление на получение охранного обязательства на памятник или нежилое помещение в памятнике

Приложение N 4

к Административному регламенту

"Оформление охранного обязательства пользователя объектом

культурного наследия (собственника объекта культурного наследия)

местного (муниципального) значения"

                                                               Начальнику

                                                      управления культуры

                                          администрации городского округа

                                                      "Город Калининград"

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         (наименование юридического лица)

                               Заявление

(на получение охранного  обязательства на памятник или нежилое помещение

                              в памятнике)

     Прошу  подготовить  и  заключить  охранное  обязательство  на объект

культурного   наследия   (памятник   истории   и    культуры)   (местного

(муниципального) значения), находящийся по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения:

     1. Копии   учредительных   документов   (Устава,   свидетельства   о

государственной регистрации, о постановке на учет в налоговых органах, об

избрании/назначении руководителя и т.д.), заверенных печатью юридического

лица;

     2. Доверенность на представителя;

     3. Копия договора аренды (безвозмездного пользования, хозяйственного

ведения  и  т.п.)  на  объект  культурного  наследия,  заверенная печатью

юридического лица;

     4. Копия   технического   паспорта   (БТИ),    заверенная    печатью

юридического лица;

     5. Копия   договора  аренды  земельного участка с кадастровым планом

(при регистрации объекта культурного наследия как имущественного

комплекса), заверенная печатью юридического лица;

     6. Акт   технического  состояния,  выданного  организацией,  имеющей

лицензию  на право проведения работ по  сохранению  объектов  культурного

наследия (подлинник);

     7. Охранное обязательство, выданное ранее (если имеется);

     8. Предложения в план по поддержанию объекта культурного  наследия в

технически исправном состоянии на 2 и 5 лет.

"______" _______________ 20____ г.

Заказчик: _______________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________