Приложение N 1. Заявление

Приложение N  1
к Административному регламенту
"Согласование проектной документации на проведение работ по сохранению
объектов культурного наследия местного (муниципального) значения

                                                    Начальнику управления

                                                   культуры администрации

                                                        городского округа

                                                      "Город Калининград"

                                                    _____________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица с указанием его

      организационно-правовой формы или Ф.И.О. физического лица)

является заказчиком работ _______________________________________________

                                    (указать наименование работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит согласовать проектную документацию на проведение работ на:

_________________________________________________________________________

    (наименование и местонахождение объекта культурного наследия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес заказчика работ: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый  адрес  заказчика  работ  (если  он  отличается  от фактического

адреса) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

Согласен  с  отправкой  согласования  (отказа  в  согласовании) проектной

документации по почте

______________________/ _________________________________________________

 подпись                расшифровка

К  заявлению   прилагаю  (указать  прилагаемые  документы  и   количество

экземпляров):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"______" ________________ 20___ г. _________________

                                       Подпись

Дата и время получения результата оказания услуги:

                   "_____"_____________20____г. "_____" час. "_____" мин.

Проектная  документация  (согласованная),  отказ в согласовании проектной

документации:

(ненужное зачеркнуть)

__________________________________________ ______________________________

(должность сотрудника, выдавшего документ)       (подпись, Ф.И.О.)

                            _____________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О. лица, получившего документы)

                             ____________________________________________

                             (дата и время выдачи (получения) документов)