Приложение N 5. Акт об установлении факта самовольного переустройства и (или) самовольной перепланировки жилого помещения

Приложение N 5

к Порядку

согласования переустройства и (или)

перепланировки жилых помещений,

находящихся на территории

городского округа "Город Калининград"

               Форма Акта об установлении факта самовольного

   переустройства и (или) самовольной перепланировки жилого помещения

_________________________________________________________________________

                                   Акт

  об установлении факта самовольного переустройства и (или) самовольной

                      перепланировки жилого помещения

от "__" ____________ 20___ г.                              г. Калининград

      Настоящий акт составлен ___________________________________________

                 (должность, Ф.И.О. полномочного лица, составившего акт)

о том, что при обследовании помещения, расположенного по адресу:

г. Калининград, ул. _____________________, дом N ______________, строение

(корпус) N __________, кв. N _____, установлен факт состоявшихся работ по

переустройству и (или) перепланировке указанного жилого помещения.

      Выполнены следующие работы:

      1. ________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

      Примечание: в акте по пунктам  дается  краткое описание выполненных

работ, отдельно по  каждому  из  совершенных  действий  по переустройству

и (или) перепланировке помещения.

      Переустроенное   и   (или)    перепланированное   жилое   помещение

принадлежит на праве ____________________________________________________

 (собственности, социального найма, иное - указать соответствующее право)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. гражданина, реквизиты юридического лица - правообладателя

                               помещения)

      Предусмотренные   действующим    законодательством   разрешительные

документы на  выполненные  работы  лицами,  находившимися  в помещении во

время его обследования: _______________________________ не предоставлены.

     (Ф.И.О. лиц, находящихся в обследованном помещении, с указанием

   оснований их нахождения в помещении - наниматель, собственник, иное)

      Акт составлен в присутствии нижеуказанных лиц:

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. лица, присутствовавшего при проведении обследования

 помещения и составлении настоящего акта (наниматель, собственник, иное)

_________________________________________________________________________

                (подпись, Ф.И.О. лица составившего акт)

Подписи лиц, присутствовавших  при  проведении обследования и составлении

акта (подпись, Ф.И.О): 1. _________, 2.________, 3. _________ и т. д.