Приложение N 2. Образец Заявления

Приложение N 2
к Административному регламенту
муниципального учреждения здравоохранения
"Городская станция скорой медицинской помощи"
по предоставлению муниципальной услуги
"Медицинское сопровождение публичных мероприятий
на территории городского округа "Город Калининград"

"___" ________ 200 ___ г.

Исх. N __________

                            Образец Заявления

                                    Главному врачу МУЗ "Городская станция

                                               скорой медицинской помощи"

                                        _________________________________

                  Уважаемый(ая) ______________________!

     Прошу выделить _____________________________ бригаду(ы) для оказания

                    (количество, наименование бригад)

услуг по медицинскому сопровождению

________________________________________________________________________,

                          (название мероприятия)

которое состоится "___" ___________ 20___ года по адресу:

                            (дата мероприятия)

________________________________________________________________________,

                  (адрес, место проведения мероприятия)

     время начала мероприятия _____: _____;

     время окончания мероприятия _____: _____;

     Лицо ответственное за проведение мероприятия:

________________________________________________________________________.

            (должность, Ф.И.О., контакты ответственного лица)

                            Оплату гарантируем

_________________       ______________________       ___________________

    Должность                   подпись                     Ф.И.О.