Приложение. Талон на получение транспортных услуг Социальной службы перевозок

Приложение

к постановлению

Правительства Калининградской области

от 1 апреля 2010 г. N 157

                               Талон

       на получение транспортных услуг Социальной службы перевозок

          на ___________________________________________________

          на поездку продолжительностью ________________________

                                          (30 минут или 1 час)

ФИО _____________________________________________________________________

Группа, причина инвалидности ____________________________________________

Номер, серия, дата выдачи справки о группе инвалидности _________________

_________________________________________________________________________

Дата ____________________________________________________________________

Время посадки ___________________________________________________________

Время  доставки  инвалида  к  месту  проживания  (либо заказанному пункту

назначения) _____________________________________________________________

Количество: _____________________________________________________________

Маш./час ________________________________________________________________

Км ______________________________________________________________________

Маршрут _________________________________________________________________

Подпись водителя ________________________________________________________

Подпись инвалида ________________________________________________________

N телефона диспетчера Социальной службы перевозок _______________________

Руководитель учреждения ___________________

                            (подпись)

                 М.п.