Приложение N 5. Расписка

Приложение N 5
к Административному регламенту
управления здравоохранения администрации
городского округа "Город Калининград"
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на оказание платных медицинских услуг
населению г. Калининграда
муниципальными учреждениями здравоохранения"

Расписка N ______

      Дана заявителю ____________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

о том, что мною _________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О. принявшего документы)

получены от заявителя  по вопросу  получения  специального  разрешения на

оказание    платных    медицинских   услуг   населению   г.  Калининграда

муниципальными учреждениями здравоохранения следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Вид документа Количество листов
1	Заявление, поданное на имя начальника управления, на получение специального разрешения с указанием видов платных медицинских услуг, соответствующих видам деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности и Уставе муниципального учреждения здравоохранения;
2	Пояснительная записка, содержащая: 1. информацию о необходимости введения данного вида услуг; 2. сведения о квалификации и сертификации соответствующих специалистов, оказывающих платные медицинские услуги; 5. график приема специалистов, оказывающих платные медицинские услуги; 6. информацию о наличии кабинетов (палат) для оказания платных услуг; 7. информацию о наличии оборудования.
Итого: ____ документов на _________ листах

Документы представлены заявителем на приеме "____" _____________ 201__ г.

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись лица, принявшего заявление

и выдавшего расписку)

Входящий номер регистрации заявления N ______ от "___" _________201 __ г.

Дата выдачи специального разрешения "___" __________201 __ г.

или уведомления об отказе