Приложение N 1. Специальное разрешение

Приложение N 1
к Административному регламенту
управления здравоохранения администрации
городского округа "Город Калининград"
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на оказание платных медицинских услуг
населению г. Калининграда
муниципальными учреждениями здравоохранения"

Российская Федерация

Управление здравоохранения администрации городского округа

"Город Калининград"

Специальное разрешение

на предоставление платных медицинских  услуг  населению г. Калининграда и

Калининградской области

Регистрационный номер N ______

Код учреждения ОКПО - _________, ОКОНХ - _______

      Управление здравоохранения  администрации  городского округа "Город

Калининград" разрешает осуществление следующих платных медицинских услуг:

      - _______________________

      - _______________________

      - _______________________

      Разрешение выдано _________________________________________________

      юридический адрес учреждения ______________________________________

      Устав зарегистрирован _________ по _________ району г. Калининграда

      Условия осуществления  данного  вида  деятельности:  при выполнении

объема муниципального  план-задания.  Оказание  платных медицинских услуг

осуществляется  с указанием  контингента,  которому  оказываются  платные

услуги.  Время оказания платных услуг определяется приказом администрации

лечебного  учреждения.  Наличие  прейскуранта  на  данные услуги на доске

информации для населения.

Срок действия разрешения с "__" ______ 201_ года по "__" ______ 201_ года

на территории г. Калининграда.

Начальник управлении#

здравоохранения                           _______________________________

                                           (Ф.И.О., расшифровка подписи)

М П

"___" _________ 201__ года