Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к порядку

организации выдачи и отзыва ключей

электронной цифровой подписи

уполномоченных лиц, зарегистрированных

в электронном документообороте

Правительства Калининградской области

                                 Заявление                               

              _______________________________________________

                       (полное наименование Участника)

в лице__________________________________________________________________,

                        (должность руководителя и ФИО)

действующего на основании ______________________________________________,

просит  зарегистрировать   следующих   уполномоченных   лиц   в   реестре

уполномоченных лиц в соответствии  с  указанными  в  настоящем  заявлении

идентификационными данными:

1.	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Подразделение
	Должность
	Телефон (с кодом города)
	Город
	Статус	уполномоченное лицо/оператор/администратор
	Адрес электронной почты (не может изменяться)

     Приложение:

     - копия приказа о назначении  лиц,  ответственных  за  осуществление

электронного документооборота, на ___ листах в 1 экземпляре;

     - копия сертификата ключа подписи  в  форме  документа  на  бумажном

носителе - на ___ листах в 1 экземпляре;

     - акт о готовности к электронному документообороту с  использованием

ЭЦП с подписью - на ___ листах в 1 экземпляре.

Руководитель ____________________ ФИО

"___"__________20__ года