Приложение N 4. Форма 3. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
комитета архитектуры и строительства
администрации городского округа "Город Калининград"
по предоставлению муниципальной услуги по оформлению
акта выбора трасс инженерных коммуникаций

Форма 3

                                     Начальнику отдела развития

                                     инженерной инфраструктуры

                                     управления главного архитектора

                                     комитета архитектуры и строительства

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     почт. адрес: _______________________

                                     ____________________________________

                                     конт. тел. _________________________

                              Заявление

     Прошу  оформить  акт  выбора   трасс   инженерных   коммуникаций для

линейного объекта:

_________________________________________________________________________

                  (наименование линейного объекта)

_________________________________________________________________________

                       (заказчик-застройщик)

_________________________________________________________________________

                      (проектная организация)

     Оплату работ по подготовке акта выбора трасс инженерных коммуникаций

гарантирую.

     Перечень прилагаемых материалов:

     1. Технические  условия   организаций,  осуществляющих  эксплуатацию

     сетей инженерно-технического  обеспечения (действующие, в заверенных

     копиях) на _______ л.

     2. Проектные предложения по трассам инженерных коммуникаций.

     3. Согласования  заинтересованных  лиц  и  организаций,  в том числе

     правообладателей  земельных   участков   намерений   по  прохождению

     трассами инженерных коммуникаций в границах и вдоль границ земельных

     участков (при наличии).

Для физических лиц

__________________________                       _________________

  фамилия, имя, отчество                              подпись

Для юридических лиц

Представитель (фамилия, имя, отчество)           _________________

                                                  подпись, печать