Приложение 5 к закону Калининградской области от 18 марта 2008 г. N 231. Подписной лист. Выборы главы

Приложение 5

к Закону

Калининградской области

от 18 марта 2008 г. N 231

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                             выборы главы

_________________________________________________________________________

               (наименование муниципального образования) г.

"____" ____________ г.

      (дата выборов)*

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом на

должность главы

_________________________________________________________________________

              (наименование муниципального образования)*

по единому избирательному округу,

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)*

родившегося ____________________________________________________________,

                         (число, месяц и год рождения)*

________________________________________________________________________,

 (основное место работы или службы и занимаемая должность (род занятий)*

проживающего в __________________________________________________________

                     (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________.

                    район, город, населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Дата внесения подписи избирателя	Подпись избирателя
1	2	3	4	5	6	7

     Подписной лист удостоверяю:

(фамилия,  имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно

число  и  месяц  рождения),  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта или

документа, заменяющего паспорт гражданина,

_________________________________________________________________________

с  указанием  наименования  или  кода  выдавшего  его органа, адрес места

жительства  (наименование  субъекта  Российской  Федерации, район, город,

иной  населенный  пункт,  улица,  номера  дома,  корпуса  и квартиры, для

общежития - номер  комнаты) лица, собиравшего подписи, его подпись и дата

ее внесения) (заполняется собственноручно)*

Кандидат на должность главы муниципального образования:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)*

     * В  изготовляемых  кандидатом  подписных  листах  подстрочный текст

может не воспроизводиться.

     Примечание:   Если  у  кандидата  имеется  неснятая  и  непогашенная

судимость,  эти сведения должны указываться в подписном листе. Сведения о

принадлежности  кандидата  к  общественному объединению и о его статусе в

нем указываются,  если  эти  данные  указаны  им  в  заявлении о согласии

баллотироваться  и  подтверждены  соответствующим  образом. Если кандидат

является  депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе

(то  есть  данная деятельность не является его местом работы или службы),

то  сведения  об  этом   с   указанием   наименования    соответствующего

представительного органа также указываются в подписном листе.

     Перечисленные  в  примечании  сведения  указываются  в верхней части

подписного  листа  после данных об основном месте работы или службы (либо

рода  занятий  в  случаях,  предусмотренных  настоящим Законом) кандидата

перед  данными  об избирателях, ставящих свои подписи в поддержку данного

кандидата.