Приложение N 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством РФ формах

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по информированию, приему документов
от лиц, желающих установить опеку
(попечительство), опеку по договору о
приемной семье над определенной
категорией граждан (малолетние,
несовершеннолетние лица, признанные
в установленном законом порядке
детьми-сиротами и детьми, оставшимися
без попечения родителей)

                             В отдел опеки и попечительства

                             управления образования и охраны детства

                             МО "Черняховский муниципальный район"

                             от ____________________________________

                             _______________________________________

Заявление гражданина,
выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных
установленных семейным законодательством РФ формах

Я, _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

Гражданство__________ Документ, удостоверяющий личность: ___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

               (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________

место пребывания ___________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) на возмездной основе

прошу передать мне под опеку (попечительство) __________________ ________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе ________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных

установленных семейным законодательством РФ формах. Дополнительно

могу сообщить о себе следующее _____________________________________

____________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании детей, информация о наличии документов об образовании,

о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах

                                    ________________________________

                                             (подпись, дата)