Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 3
к Положению о комиссии по признанию
граждан нуждающимися в социальном
обслуживании и определении
индивидуальной потребности граждан
в социальных услугах и социальном
сопровождении

____________________________________________________________________

       (наименование органа (поставщика социальных услуг),

                в который предоставляется заявление)

от ______________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

__________________________,                _________________________

(дата рождения гражданина)                     (СНИЛС гражданина)

____________________________________________________________________

            (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории

                         Российской Федерации)

____________________________________________________________________

              (контактный телефон, e-mail (при наличии))

от <1>______________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование

       государственного органа, органа местного самоуправления,

     общественного объединения, представляющих интересы гражданина

____________________________________________________________________

(реквизиты  документа,  подтверждающего   полномочия   представителя,

реквизиты  документа,  подтверждающего личность представителя, адрес

места жительства,  адрес  нахождения государственного органа, органа

местного самоуправления, общественного объединения)

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу  предоставить  мне  социальные  услуги  в  форме   социального

обслуживания_______________________________________________________,

                 (указывается форма социального обслуживания)

оказываемые_________________________________________________________

            (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)

                                 социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах:______________________________________

                             (указываются желаемые социальные услуги

                                 и периодичность их предоставления)

В  предоставлении   социальных   услуг   нуждаюсь   по     следующим

обстоятельствам: <2>

____________________________________________________________________

  (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

              условия жизнедеятельности гражданина)

____________________________________________________________________

Условия проживания и состав семьи:__________________________________

                     (указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения  о  доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг <3>:

____________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку  персональных  данных  о  себе   в   соответствии   со

статьей  9  Федерального  закона  от 27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных      данных"   <4>      для      включения   в   реестр

получателей социальных услуг:______________________________________.

                                     (согласен/не согласен)

_________  __________(_________)               "___" ____________ г.

(подпись)        (Ф.И.О.)                  дата заполнения заявления

<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.