Приложение N 1

Приложение N 1
к Положению о комиссии по признанию
граждан нуждающимися в социальном
обслуживании и определении
индивидуальной потребности граждан
в социальных услугах и социальном
сопровождении

Протокол
оценки индивидуальной нуждаемости и индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания и социального сопровождения

N ___ от "__" _______ 20____ года

____________________________________________________________________

 (наименование уполномоченного органа, уполномоченной организации,

                  поставщика социальных услуг)

Состав комиссии:____________________________________________________

Присутствовали члены комиссии:______________________________________

Принимали участие специалисты:______________________________________

1. Сведения о заявителе и членов его семьи (при их наличии).

2. Сведения об  обстоятельствах, которые ухудшают или могут ухудшить

условия жизнедеятельности заявителя.

3. Расчет среднедушевого дохода заявителя и членов его семьи (при их

наличии), в том числе сведения о доходах.

4. Сведения  и  выводы  по  определению  индивидуальной  потребности

заявителя в социальных услугах и социальном сопровождении.

5. Выводы  о  наличии  (отсутствии)  оснований  для   предоставления

социальных услуг бесплатно.

1. Общие сведения

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата подачи заявления:______________________________________________

Обращается: первично, повторно______________________________________

Цель обращения:_____________________________________________________

Число, месяц, год рождения:__________________ Пол:__________________

Адрес  регистрации  места жительства:  индекс, город (район), улица,

дом, корпус, квартира:______________________________________________

Адрес  фактического  проживания:  индекс, город, улица, дом, корпус,

квартира:___________________________________________________________

Телефон: домашний _________________ мобильный ______________________

Паспорт серия, номер, где и кем выдан, дата выдачи__________________

Гражданство_________________________________________________________

Образование        (отметить,      получает     ли       образование

в настоящее время)__________________________________________________

Основная профессия__________________________________________________

Общий трудовой стаж_________________________________________________

Время выхода на пенсию______________________________________________

Категория заявителя:  пенсионер   по  старости,    инвалид   (группа

инвалидности и общая продолжительность инвалидности __________ лет),

инвалид  ВОВ, участник ВОВ, инвалид боевых действий, вдова участника

ВОВ,  ветеран  труда,  труженик   тыла,   гражданин,    подвергшийся

воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС

("Маяк", сбросов в реку Течу), гражданин, признанный пострадавшим от

политических репрессий,  реабилитированный,  иммигрант,  вынужденный

переселенец,  лицо  без   определенного   места  жительства,   лицо,

освобожденное  из  мест  лишения  свободы  (указать время, прошедшее

после освобождения ______________________________), другая категория

(указать) __________________________________________________________

Документ, подтверждающий категорию__________________________________

Наличие  действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида,

выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да (N _____,

дата выдачи ____________).

Серия,  N документа, дата выдачи, кем выдан_________________________

2. Социально-экономический статус

Место  работы:   работающий,   неработающий:   зарегистрирован   как

безработный   Источники   дохода  (на    дату   подачи   заявления):

Виды пенсии:  трудовая  (_______ руб.),  по случаю  потери кормильца

(_______ руб.), по инвалидности  (_______ руб.),  социальная  пенсия

(_______ руб.),   пенсия  участника  Великой   Отечественной   войны

(_______ руб.),   пенсия  инвалида   Великой   Отечественной   войны

(___ руб.), пенсия членов семей погибших военнослужащих (____ руб.),

пенсия за выслугу лет (_______ руб.), военная пенсия (_______ руб.),

другая (какая?)_____________________________________________________

Виды ЕДВ:____________полная, частичная (______________________руб.),

надбавка за уход (_____________________________руб.) алименты (руб.)

иной доход (указать)________________________________________________

Социальный пакет (виды получаемой социальной помощи)________________

Размер совокупного дохода (руб.)____________________________________

3. Жилищные условия и имущественное положение

Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат - _____); комната

в коммунальной квартире, общежитии, другое__________________________

Этаж ____________________________, лифт (да, нет), пандус (да, нет).

Условия и основания пользования жильем:_____________________________

Отсутствие жилья (причины):_________________________________________

Жилье (подчеркнуть):  завещано <*>,  оформлен  договор  дарения <*>,

договор пожизненной ренты, договор содержания Обстановка в квартире:

наличие необходимой мебели (какой?)_________________________________

наличие  специальных  средств  для  адаптации  инвалида  в  быту  (в

квартире, в подъезде, во дворе) какие?______________________________

Наличие  подсобного  хозяйства:  дача (_______ соток); участок земли

(___соток): рогатый скот, птица, пчелы (указать)____________________

4. Семейное положение

Семейный   статус:     одинокий(ая);    отдельно    проживающий(ая),

проживающий с иными родственниками, другое__________________________

Среднедушевой доход:___________рублей, что составляет _____________%

от  величины  прожиточного  минимума, действующего на день проведения

оценки  индивидуальной  нуждаемости Семейно-бытовые взаимоотношения:

нормальные, сложные, иное

(расшифровать)______________________________________________________

Наличие вредных привычек: да (каких?__________________________), нет

Состав семьи, в которой проживает гражданин*

Ф.И.О.	Дата рождения, дееспособность, трудоспособность	Степень родства	Размер дохода за последние 3 мес., предшествующие моменту обращения	Наличие регистрации в данной квартире (доме)

* В состав семьи согласно статье 13 Федерального закона от 05 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи" в состав семьи при расчете среднедушевого дохода включаются лица, связанные родством и (или) свойством. К ним относятся совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги, их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы.

Сведения
о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников <*>

Ф.И.О.	Родственные отношения, дееспособность, трудоспособность	Наличие или отсутствие родственных связей, виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи	Социальный статус, место работы или учебы	Доход трудоспособного родственника

Сведения
о супругах, родителях, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников <*>

Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь:

соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (подчеркнуть),

иное_____________________ периодичность помощи ____________________,

условия оказания помощи (бесплатно, за плату)

5. Заключение лечебно-профилактического учреждения

Медицинские противопоказания для социального обслуживания: есть, нет

Дееспособен, частично дееспособен, недееспособен

Наличие вредных привычек: имеют ли  место злоупотребление алкоголем,

наркотиками; частота; проводимое лечение____________________________

Основание (подчеркнуть необходимое): справка лечащего врача,  врача-

специалиста, заключение врачебной комиссии N ____ от ______ 20___ г.

выдана______________________________________________________________

         (наименование учреждения (организации) здравоохранения)

6. Возможности  выполнения  различных  видов  деятельности  и оценка

факторов риска

Количество  баллов  в  соответствии  с  таблицей  N 1 и таблицей N 2

приложения N 2 к настоящему Положению (с приложением анкеты):_______

Общее  количество  баллов  по таблице  оценки возможности выполнения

элементарной деятельности и по таблице оценки возможности выполнения

сложных действий:___________________________________________________

Возможность  выполнения  бытовой  деятельности:  утрачена полностью,

утрачена частично, не утрачена.

Способность  к  самостоятельному  проживанию:  утрачена   полностью,

утрачена частично; не утрачена.

Способность  к  независимой  от посторонней постоянной помощи жизни:

утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена.

Способность  к  интеграции  в  общество:  сохранена в полном объеме,

сохранена частично, полностью утрачена.

Степень   социально-бытовой   адаптации:   выраженные   ограничения,

частичные ограничения; не ограничена.

Степень  социально-средовой   адаптации:   выраженные   ограничения,

частичные ограничения; не ограничена.

Стремление    к    компенсации    имеющихся   нарушений:   активное,

маловыраженное, отсутствует.

Выявленные  факторы  риска,   отягощающие     или     способствующие

возникновению _______________ ситуации: факторы, угрожающие здоровью

или    жизни   гражданина;   отсутствие   необходимого   наблюдения;

отсутствие  родственников;  сложная  психологическая  обстановка или

иная    причина,    обуславливающая   невозможность   проживания   с

родственниками; семья, состоящая из инвалидов 1 группы, одиночество;

проживание в доме с частичными удобствами,  проживание  в  доме  без

удобств,  аварийное  состояние  жилья, отсутствие жилья, в том числе

вследствие  пожара  и  других  непредвиденных обстоятельств, сложная

психологическая     обстановка,    несовместимость    проживания   с

родственниками, другие факторы (какие?)_____________________________

Выявленные  факторы,  положительно  влияющие на  жизненную ситуацию:

наличие лиц, осуществляющих  реальный  уход  (постоянный,  разовый),

позитивный  настрой  потенциального  Получателя  услуг   (Получателя

услуг),  активное  стремление  к  компенсации  имеющихся  нарушений,

наличие удобств, наличие и использование вспомогательных технических

средств     реабилитации,      компактное     размещение    объектов

социально-бытовой  сферы  вблизи  от места проживания потенциального

Получателя  услуг  (Получателя услуг),  или  в   районе   проживания

потенциального Получателя услуг

другие факторы (какие?)_____________________________________________

Заключение  комиссии   по  оценке   индивидуальной   потребности   в

предоставлении  социальных услуг и социального сопровождения Степень

индивидуальной  потребности в предоставлении социальных услуг (формы

и видов социального обслуживания)

0 степень,  1 степень;  2 степень;  3 степень; 4 степень; 5 степень;

6 степень;  7 степень;  8 степень,  9 степень, 10 степень.

Социальное   обслуживание   показано,   не   показано  (подчеркнуть)

Наличие        противопоказаний        (да,  нет)      (подчеркнуть)

Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):

1) предоставление социального обслуживания на дому;

2) представление  социального обслуживания в полустационарной форме;

3) социальное  обслуживание   в  стационарной  форме  в  учреждениях

(организациях) социального обслуживания:

- общего типа, - общего типа (специальных);

- психоневрологического профиля.

Рекомендованная социальная услуга___________________________________

Продолжительность    предоставления     социального     обслуживания

1) предоставление  социального  обслуживания  на  дому на постоянной

основе,

На временной основе на срок до ________________________, в том числе

предоставление  социально-медицинских  услуг  на  дому на постоянной

основе, на временной основе на срок до _____________________________

2) социальное  обслуживание в полустационарной форме обслуживания на

постоянной основе, на временной основе на срок до _________________.

3) социальное  обслуживание  в  стационарной  форме  на   постоянной

основе, на временной основе на срок до ____________________________.

Дополнительные данные ______________________________________________

Приложение:   проект    индивидуальной   программы    предоставления

социальных услуг Рекомендации комиссии: ____________________________

Председатель комиссии _________________         ____________________

                          (роспись)             (инициалы, фамилия)

Секретарь комиссии    __________________        ____________________

                          (роспись)             (инициалы, фамилия)

Члены комиссии:       __________________        ____________________

                          (роспись)             (инициалы, фамилия)

Дата:______________________

<*> Заполняется только при рассмотрении вопроса о предоставлении стационарного социального обслуживания.