Приложение N 4. Заявка на оформление ордера на раскопки

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения

В МУ "Административно-техническая инспекция

города Калининграда"

ул. Леонова,81-85

т/ф 95-24-93; 95-04-19

Заявка
на оформление ордера на раскопки

____________________________________________________________________

Заказчик объекта

телефон/факс                   ООО "Мегастрой"

____________________________________________________________________

Организация, производящая

работу, телефон/факс           ООО "Гидротехник", т. 93-11-70

____________________________________________________________________

Адрес работ, вид работ,

схема места работ (на-         г. Калининград, ул. Ломоносова, 100

нести на обороте заявки)       Прокладка канализационного коллектора

____________________________________________________________________

Вскрытие - покрытие дорог и тротуаров: асфальтобетон, булыжник,

           плитка, грунт, зеленая зона (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

Запрашиваемые сроки

работ                       с "01" апреля 2010 г. по "01" мая 2010 г.

____________________________________________________________________

Восстановление

благоустройства             с "01" мая 2010 г. по "01" июня 2010 г.

____________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., N телефона

производителя работ        Мастер: Иванов Иван Иванович, т. 64-55-28

____________________________________________________________________

Рабочая документация согласована:

____________________________________________________________________

(заявитель переносит даты согласования с проектной документации)

____________________________________________________________________

Администрация района____________________01.11.09 г._________________

Комитет архитектуры и строительства_____01.11.09 г._________________

Главное управление МЧС России

по Калининградской области______________01.11.09 г._________________

ОГИБДД УВД по г. Калининграду___________01.11.09 г._________________

Подтверждаю достоверность сведений содержащихся в представленных

документах. Прошу предоставить мне информацию о закрытии ордера на

раскопки:

____________________(лично),

___________________(направить на указанный электронный адрес e-mail).

Я, заявитель, подтверждаю, что я уполномачиваю МУ "АТИ города Калининграда" предоставлять информацию о состоянии погашения (сдачи) ордера на раскопки посредством электронной почты, а также принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих# от МУ "АТИ города Калининграда". Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении Информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения, содержащего такую Информацию, с указанием электронного адреса, даты и времени отправки сообщения. Обязуюсь, в течение 10 рабочих дней с даты изменения своего электронного адреса уведомить МУ "АТИ города Калининграда".

         М.П.                                       М.П.

      Заказчик                               Руководитель работ