Приложение N 5. Заявка на оформление ордера на раскопки

Приложение N 5
к Административному регламенту

В МУ "Административно-техническая инспекция

города Калининграда"

ул. Леонова, 81-85

т/ф 95-24-93; 95-04-19

Заявка
на оформление ордера на раскопки

___________________________________________________________________

Заказчик объекта

телефон/факс                  ООО "Мегастрой"

___________________________________________________________________

Организация, производящая

работу, телефон/факс          ООО "Гидротехник", т. 93-11-70

________________________________________________________________

Адрес работ, вид работ,

схема места работ (на-        г. Калининград, ул. Ломоносова, 100

нести на обороте заявки)      Прокладка канализационного коллектора

___________________________________________________________________

Вскрытие - покрытие дорог и тротуаров: асфальтобетон, булыжник,

           плитка, грунт, зеленая зона (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________

Запрашиваемые сроки

работ            с "___"___________20__г. по "___"___________20__г.

___________________________________________________________________

Восстановление

благоустройства  с "___"___________20__г. по "___"___________20__г.

___________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., N телефона

производителя работ       Мастер: Иванов Иван Иванович, т. 64-55-28

___________________________________________________________________

Рабочая документация согласована:

___________________________________________________________________

  (заявитель переносит даты согласования с проектной документации)

___________________________________________________________________

Администрация района___________________01.11.09 г._________________

Комитет архитектуры и строительства____01.11.09 г._________________

Главное управление МЧС России

по Калининградской области_____________01.11.09 г._________________

ОГИБДД УВД по г. Калининграду__________01.11.09 г._________________

Подтверждаю достоверность сведений содержащихся в представленных

документах. Прошу предоставить мне информацию о закрытии ордера

на раскопки:

_____________________(лично),

____________________(направить на указанный электронный адрес e-mail).

Я, заявитель, подтверждаю, что я уполномачиваю МУ "АТИ города Калининграда" предоставлять информацию о состоянии погашения (сдачи) ордера на раскопки посредством электронной почты, а также принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих# от МУ "АТИ города Калининграда". Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении Информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения, содержащего такую Информацию, с указанием электронною адреса, даты и времени отправки сообщения. Обязуюсь, в течение 10 рабочих дней с даты изменения своего электронного адреса уведомить МУ "АТИ города Калининграда".

         М.П.                                           М.П.

       Заказчик                                  Руководитель, работ