Приложение N 4. Запрос на предоставление справки об отсутствии (наличии) задолженности по контролируемым комитетом муниципального имущества и земельных ресурсов договорам и администрируемым источникам доходов

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения

                           Заместителю главы администрации,

                           председателю комитета муниципального

                           имущества и земельных ресурсов

                           администрации городского округа "Город

                           Калининград"

                           Петрову Владимиру Ивановичу

                                         (фамилия, инициалы)

                           от Иванова Ивана Федоровича

                                      (фамилия, имя, отчество)

                           Адрес регистрации:

                           г. Калининград, ул. Гайдара, д. 8, кв. 12

                           Адрес фактического проживания:

                           г. Калининград, ул. Гайдара, д. 8, кв. 12

                           Контактные телефоны: 12-34-56

Запрос
на предоставление справки об отсутствии (наличии) задолженности
по контролируемым комитетом муниципального имущества и земельных ресурсов
договорам и администрируемым источникам доходов

Прошу Вас выдать справку об отсутствии (наличии) задолженности по

арендной плате за нежилое помещение по договору аренды нежилого

помещения (здания) N  0001 от 01.01.2001.

Справку об отсутствии (наличии) задолженности прошу (нужное отметить):

	отправить по почте
x	выдать лично

"13" октября 2010 г.         _________________        И.Ф.Иванов

                              (личная подпись)   (инициалы, фамилия)