Приложение 1. Акт обследования социально-бытовых условий семьи

Приложение 1

к Порядку, утверждённому

постановлением администрации

МО "Славский муниципальный район"

от 2 ноября 2010 г. N 822

Акт
обследования социально-бытовых условий семьи

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, адрес проживания

ребенка)

"___"_________20__г.

Нами, ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность лиц, проводящих обследование)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Состав семьи________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать ФИО, дату рождения всех членов семьи, проживающих в данной

квартире, с указанием родственных связей)

____________________________________________________________________

___________________________________________В связи с чем проводилось

обследование________________________________________________________

____________________________________________________________________

Характеристика квартиры:

1). Коммунальная квартира, отдельная квартира, дом, проживают

у родственников, снимают жилье, комната в общежитии, дачный дом,

иное________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть)

число комнат

____________________________________________________________________

2).Квартира приватизирована: да, нет

    (нужное подчеркнуть).

3). Ребенок имеет (нужное подчеркнуть): отдельную комнату, свой угол

в общей комнате, не имеет своего места, живет в одной комнате

с___________________________________________________________________

Наличие приусадебного участка_______________________________________

____________________________________________________________________

Наличие подсобного хозяйства

____________________________________________________________________

Санитарное состояние квартиры:

____________________________________________________________________

________________________________________________________(обеспечение

санитарных норм проживания; указать, требуется ли текущий или

капитальный ремонт и т.д.)

____________________________________________________________________

Обеспеченность быта_________________________________________________

      (предметы первой необходимости, мебель, посуда, электробытовые

       приборы, продукты и т.д.)

____________________________________________________________________

Место работы родителей и членов семьи:

____________________________________________________________________

(указать название организации, должность,)

____________________________________________________________________

Характер взаимоотношений в семье ___________________________________

____________________________________________________________________

Особые отметки: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

(уклонение от воспитания детей, алкозависимость, бродяжничество,

аморальное поведение, судимость родителей и родственников,

обсуждалось ли их поведение на КДН и ЗП, др.)

____________________________________________________________________

Выводы, заключения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Члены комиссии:

____________________                 _______________________

     (подпись)                        (расшифровка подписи)

____________________                 _______________________

     (подпись)                        (расшифровка подписи)

____________________                 _______________________

     (подпись)                        (расшифровка подписи)