Приложение N 2. Заявка на внесение изменений в расчетно-платежный документ (счет)

Приложение N 2

к Регламенту

                                     Главе администрации____________

                                     района городского округа

                                     "Город Калининград"

                                     _______________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                                     от_____________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                     Адрес регистрации:_____________

                                     _______________________________

                                     Адрес фактического проживания:

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     Контактные телефоны:___________

Заявка
на внесение изменений в расчетно-платежный документ (счет)

Прошу внести изменения в расчетно-платежный документ (счет), в части

изменения___________________________________________________________

              (указать какие необходимо произвести изменения:

____________________________________________________________________

      технические характеристики, общая площадь, личные данные)

жилого помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________

         (указать адрес местонахождения жилого помещения)

на сновании#_____________________________________________________, а

                   (указать основания внесения изменений)

также рассмотреть возможность возврата переплаты за пользование

жилым помещением на мой расчетный счет (заполняется только при наличии

переплаты) N _______________________________, в ___________________,

___________________________________________________________________.

(наименование кредитного учреждения)(реквизиты кредитного учреждения)

О результатах рассмотрения прошу сообщить:

- по электронной почте_____________________;

- по почте_____________________;

- при личном обращении_____________________.

"___"__________20__г.   _________________       ____________________

                         (личная подпись)        (инициалы, фамилия)