Приложение N 1. Образец заполнения

Приложение N 1

к Регламенту

Образец заполнения

                                  Главе администрации Московского

                                  района городского округа

                                  "Город Калининград"

                                  Петрову Аркадию Ивановичу

                                          (инициалы, фамилия)

                                  от Иванова Ивана Николаевича

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                  Адрес регистрации: г. Калининград,

                                  ул. Иванникова, д. 4, кв. 1

                                  Адрес фактического проживания:

                                  г. Калининград, ул. Иванникова,

                                  д. 4, кв. 1

                                  Контактные телефоны: 12-34-56

Заявка
на внесение изменений в расчетно-платежный документ (счет)

Прошу внести изменения в расчетно-платежный документ (счет), в части

изменения технических характеристик: отсутствие

горячего водоснабжения______________________________________________

                     (указать какие необходимо произвести изменения:

____________________________________________________________________

      технические характеристики, общая площадь, личные данные)

жилого помещения, расположенного по адресу:

г. Калининград, ул. Иванникова, д. 4, кв. 1_______________________а,

         (указать адрес местонахождения жилого помещения)

также рассмотреть возможность возврата переплаты за пользование

жилым помещением на мой расчетный счет (заполняется только при

наличии переплаты)

N 1234567891234567890__, В__Калининградское ОСБ N 8626,_____________

БИК 042748634 Кор/счет 0101810100000000634__________________________

               (наименование кредитного учреждения)

ИНН 7707083893 КПП 390502001________________________________________

                 (реквизиты кредитного учреждения)

О результатах рассмотрения прошу сообщить:

- по электронной почте_____________________;

x	- по почте_____________________;

- при личном обращении_____________________.

"01" октября 2010 г.      _________________      И.Н.Иванов_________

                           (личная подпись)      (инициалы, фамилия)