Приложение N 1. Акт замера протяжённости маршрута

Приложение N 1

к паспорту маршрута

Акт замера протяжённости маршрута

                                                         "УТВЕРЖДАЮ"

                                     _______________________________

                                     (Должность уполномоченного лица

                               Министерства развития инфраструктуры,

                                     органа местного самоуправления)

                                            ________________________

                                                            (Ф.И.О.)

                                                           (подпись)

                                         "___"_______________200__г.

Комиссия в составе:

председателя

____________________________________________________________________

и членов

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"__"_________200__г. произвела замер общей протяжённости маршрута

"_______________" (номер и наименование маршрута) и расстояний между

основными объектами, расположенными на его трассе.

Путём контрольного замера на автомобиле марки _________ государственный

номер ________, укомплектованном сертифицированными шинами, с водителем

__________, по путевому листу номер__________, путём сверки со схемой

маршрута установила:

Общая протяжённость маршрута, согласно показанию счётчика спидометра,

составила____км.

Расстояние от места постоянной стоянки до начального остановочного

пункта маршрута составило _____ км, а от конечного остановочного пункта

маршрута до места постоянной стоянки -______км.

Расстояния между остановочными пунктами на маршруте, фактическое время

движения между остановочными пунктами, расстояния от начального пункта

маршрута до этих остановочных пунктов, а также протяжённости отдельных

участков маршрута составили:

Туда			Остановочные пункты	Обратно
Расстояния между остановочными пунктами	Фактическое время движения	Расстояние от начального пункта		Расстояния между остановочными пунктами	Фактическое время движения	Расстояние от начального пункта

Спидометр в день замера выверен по эталону.

Величина поправочного коэффициента к показаниям спидометра равна___.

Председатель комиссии_______________________________________________

Члены комиссии______________________________________________________

              ______________________________________________________

              ______________________________________________________

              ______________________________________________________