Приложение

Приложение

к уставному закону

Калининградской области

от 5 марта 2011 г. N 554

Приложение N 6

к уставному закону

от 29 сентября 2010 г. N 497

Форма открепительного удостоверения

      ___________________________________________________________

                      (наименование выборов)

             _____________________________________________

                        (дата голосования)

Открепительное удостоверение N ________

___________________________________________________________________

                     (фамилия, имя и отчество)

__________________________________________________________________,

(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке N ____

___________________________________________________________________

                   (адрес участковой комиссии) 1

образованном на территории_________________________________________

                         (наименования муниципального образования 2

                           и субъекта Российской Федерации, номер

___________________________________________________________________

   и (или) наименование одномандатного избирательного округа) 3

получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право

принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором

он (она) будет находиться в день голосования.

_______________________________________

(председатель, заместитель председателя,

секретарь или член комиссии)

_______________________________________

       (наименование комиссии)

                                    __________  ___________________

                                     (подпись) (фамилия и инициалы)

                  МП                "____"_______________________г.

                                      (дата выдачи открепительного

                                              удостоверения)

Открепительное удостоверение изымается у избирателя по предъявлении

его в день голосования.

1 Указываются наименование улицы, номер дома и наименование

населенного пункта.

2 В случае, если избирательный участок находится на территории

поселения, также указывается наименование муниципального района.

3 При проведении выборов по единому избирательному округу в форме

открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование

одномандатного избирательного округа" не указываются