Приложение N 1. Порубочный билет

Приложение N 1

к Порядку выдачи порубочного билета

на вырубку (снос) и/или

пересадку зеленых насаждений

на территории МО "СГО"

                                         Утверждаю

                                         ___________________________

                                         ___________________________

                                         "___"___________20_ года

Порубочный билет
N ___от "___"_______20__ года

Кому________________________________________________________________

   (наименование застройщика, собственника, арендатора/пользователя,

                      почтовый индекс и адрес)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя/ отчество - для граждан/ полное наименование организации

                       - для юридических лиц)

____________________________________________________________________

Настоящим разрешается производить работы

____________________________________________________________________

                        (наименование работ)

на земельном участке/ расположенном:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Основание выдачи порубочного билета: акт обследования зеленых насаждений

от"__"_______ 20__года/ с приложением подеревной съемки и перечетной

ведомости.

Оплата компенсационной стоимости

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (расчет компенсационной стоимости от "___"______20_ г.)

Схема планировочной организации земельного участка, выполненная

в соответствии с градостроительным планом земельного участка, с

обозначением места размещения объекта капитального строительства/

подъездов и проходов к нему/ с обозначением зеленых насаждений:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (номер чертежа и дата согласования)

В соответствии с подеревной съемкой и перечетной ведомостью разрешается:

вырубить___________________шт. деревьев

сохранить__________________шт. деревьев

Место вывоза срубленных зеленых насаждений и порубочных остатков

____________________________________________________________________

Договор с организацией - производителем работ:

____________________________________________________________________

         (наименование организации, реквизиты договора)

Срок действия порубочного билета____________________________________

____________________________________________________________________

Неотъемлемой составной частью порубочного билета являются копии

перечетной ведомости и подеревной съемки, заверенные в установленном

порядке.

Должностное лицо администрации______________________________________

____________________________________________________________________

должность/ф.и.о.

М.П.

Согласовано

Порубочный билет получил

____________________________________________________________________

        (должность, организация, ф.и.о., подпись, телефон)

____________________________________________________________________

Отметка о завозе срубленной древесины и порубочных остатков, пересадки

зеленых насаждений

____________________________________________________________________

Информацию о выполнении работ сообщить в

____________________________________________________________________

         (администрация поселения/ городского округа)

в течение 5 (пяти) рабочих дней после завершения работ.

Порубочный билет закрыт на основании акта освидетельствования места

вырубки (сноса) зеленых насаждений N от "__"________20__года