Приложение N 4. Акт осмотра технического состояния объекта культурного наследия местного (муниципального) значения (здание, строение, сооружение)

Приложение N 4
к административному регламенту
"Оформление охранного обязательства
пользователя объектом культурного
наследия (собственника объекта
культурного наследия) местного
(муниципального) значения"

Акт
осмотра технического состояния объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения (здание, строение, сооружение)

г. Советск "___"____________200__г.

____________________________________________________________________

(наименование организации, имеющей лицензию на право проведения работ

             по сохранению объектов культурного наследия)

____________________________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О.)

и Собственник (Пользователь) в лице

____________________________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О.)

произвели осмотр технического состояния объекта (выявленного объекта)

культурного наследия:

____________________________________________________________________

(историческое наименование, категория историко-культурного значения,

                          местонахождение)

_________________________________________________(далее - Памятник).

1. Исторические сведения:

2. Состояние архитектурно-конструктивных элементов Памятника в целом:

а) основания:

- основание фундамента;

- фундамент;

- цоколь;

- отмостка;

б) несущие конструкции:

- стены;

- колонны, столбы;

в) перекрытия:

- подвала;

- цокольного этажа;

- межэтажные;

- перемычки оконных и дверных проемов;

г) крыша:

- мауэрлат;

- стропила;

- обрешетка;

- кровля;

д) главы, шатры, их конструкция и покрытие;

е) наружные водоотводные конструкции:

- желоба;

- трубы;

- сливы;

ж) фасады: <1>

- облицовка стен;

- окраска стен;

- монументальная живопись;

- лепнина;

- декоративные элементы;

- карнизы;

- пилястры;

- балконы, лоджии, крыльца;

- окна;

- двери;

з) интерьеры: <2>

- полы;

- перекрытия (межэтажные, перемычки оконных и дверных проемов);

- стены (облицовка, окраска, их состояние, связи);

- перегородки;

- живопись (монументальная и станковая);

- лепные, скульптурные и проч. декоративные украшения;

- карнизы;

- лестницы;

- двери;

и) монументы: <3>

- постамент;

- скульптура:

- обелиск;

- колонна;

к) инженерные коммуникации: <4>

- электроснабжение;

- отопление;

- водопровод;

- канализация;

- охранная сигнализация;

- оборудование ЛВС;

л) территория памятника: <5>

- поверхность;

- культурный слой;

- вал;

- ров;

- стены;

- канал;

- дамба;

- сад (парк, двор);

- ворота и ограда.

3. Предметы декоративно-прикладного искусства, живописи, скульптуры: <6>

4. План выполнения работ: <7>.

N п/п	Наименование работ	Сроки выполнения		Примечание
		Начало	Окончание

Представитель организации,

имеющей лицензию на право

проведения работ по сохранению

объектов культурного наследия

________________                        ___________________________

    (подпись)                                      (Ф.И.О.)

Собственник (Пользователь)

________________                        ___________________________

    (подпись)                                      (Ф.И.О.)

<1> - Если элемент здания, указанный в подпункте "ж", не существовал ранее, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Отсутствует"; если элемент здания существовал ранее, но на сегодняшний день утрачен, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Утрачен".

<2> - В тексте акта осмотра технического состояния Памятника точно указываются помещения, в которых находятся элементы интерьера, перечисленные в подпункте "з".

Если элемент интерьера не существовал ранее, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Отсутствует"; если элемент интерьера существовал ранее, но на сегодняшний день утрачен, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Утрачен".

<3> - В тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается точное место расположения каждого из монументов, перечисленных в подпункте "и".

Если монумент не существовал ранее, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Отсутствует"; если монумент существовал ранее, но на сегодняшний день утрачен, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Утрачен".

<4> - В тексте акта осмотра технического состояния Памятника в случае отсутствия элементов инженерных коммуникаций, перечисленных в подпункте "к", указывается: "Не имеется".

<5> - В тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается точное место расположения элементов прилегающей территории Памятника, перечисленных в пункте "л".

Если элемент территории не существовал ранее, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Отсутствует"; если элемент территории существовал ранее, но на сегодняшний день утрачен, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Утрачен".

<6> - При отсутствии предметов декоративно-прикладного искусства, живописи, скульптуры в тексте акта осмотра состояния Памятника указывается: "Отсутствуют"; при наличии - в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается, что перечень предметов декоративно-прикладного искусства, живописи и скульптуры определяется описью, составляющей неотъемлемую часть охранного обязательства.

<7> - В случае если на дату составления акта осмотра технического состояния Памятник находится в удовлетворительном состоянии и отсутствует необходимость выполнения работ, в таблице "План выполнения работ" указывается: "Выполнение работ на Памятнике на дату составления акта осмотра технического состояния Памятника не требуется".