Приложение N 2. Заявка на выдачу разрешения на размещение средств наружной рекламы и информации на территории МО "Советский городской округ"

Приложение N 2
к административному регламенту
"Выдача разрешения на размещение
наружной рекламы"

                                                   Главе Советского

                                                   городского округа

Заявка
на выдачу разрешения на размещение средств наружной рекламы и информации
на территории МО "Советский городской округ"

____________________________________________________________________

именуемый в дальнейшем "Заявитель", в лице__________________________

свидетельство о государственной регистрации N ___________от_________

выдано______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить размещение средства наружной рекламы и информации на

территории МО "Советский городской округ":

1. Вид средства наружной рекламы____________________________________

2. Место размещения, включая ориентиры и размещение в пространстве

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Размеры: высота_______________________ширина _______________________

3. Количество рекламных экспозиций___________________________________

4. Площадь каждой рекламной экспозиции_______________________________

5. Используемые материалы

____________________________________________________________________

6. Способ крепления__________________________________________________

7. Подсвет (освещение) ______________________________________________

8. Изготовитель______________________________________________________

Настоящим заявитель гарантирует размещение средств наружной рекламы

и информации в соответствии с поданной заявкой и согласованной

документацией, согласно п. 5.5 Правил размещения, установки и

эксплуатации объектов наружной рекламы на территории

МО "Советский городской округ".

Юридический адрес и телефон Заявителя_______________________________

____________________________________________________________________

Подпись заявителя  __________________   (__________________________)

                                                 Фамилия И.О.

"___"______________200__г.

МП

Регистрационный номер_____от____________20___г.